PĒTERIS APINIS
Medicīnas zinātnē nekas nav pastāvīgs. Nāk jauni pētījumi, jauni atklājumi, un tas, kas gadu desmitiem šķitis absolūta patiesība, pēkšņi izrādās apšaubāms.
Medicīnā nevar būt viens viedoklis, jo tad medicīnas zinātne nevirzītos uz priekšu. Viens vienīgs viedoklis medicīnā nozīmē stagnāciju un bīstamu aklumu. Attīstība notiek tad, kad speciālisti uzdod jautājumus: “Vai mēs tiešām darām visu pareizi?”, “Vai pastāv labāka alternatīva?” un “Kāpēc šis gadījums atšķiras no pārējiem?”. Ja medicīnā būtu tikai viens vienots viedoklis, tā kļūtu par monolītu diagnostikas un ārstniecības pavārgrāmatu, zaudējot spēju pielāgoties individuālam pacientam. Unikāli gadījumi un neierastas zāļu blaknes prasa ārsta spēju domāt “ārpus rāmja”.
Medicīna savā būtībā var attīstīties tikai caur zinātnisku diskusiju, šaubām un nemitīgu iepriekšējo dogmu pārskatīšanu. Ja medicīnā valdītu viens akmenī iecirsts viedoklis, mēs joprojām dziedinātu slimības ar asins nolaišanu, nelietotu antiseptiku un uzskatītu, ka visas kuņģa čūlas izraisa vienkārši stress, nevis baktērija Helicobacter pylori.
Nevienas slimības norise nav 100% vienāda diviem dažādiem cilvēkiem. Medikaments, kas labi strādā vienam, otram var nebūt efektīvs ģenētikas, mikrobioma, blakusslimību vai vides ietekmes dēļ.
Arī populārais stāsts par “labo” un “slikto” holesterīnu un sliktajiem piesātinātajiem taukiem ir ļoti vienkāršots 20. gadsimta piecdesmito – septiņdesmito gadu modelis. Mūsdienu kardioloģijā un bioķīmijā mēs zinām, ka ateroskleroze nav vienkārša cauruļu aizsērēšana ar taukiem, bet gan kompleksa, daudzfaktoru iekaisuma slimība. Vēl trakāk – tas, ko es šodien itin labi zinu par aterosklerozi, nudien nav pats jaunākais, jo molekulārā bioķīmija jau sen aizskrējusi manām zināšanām pa priekšu.
Tas, ko es rakstīšu šajā stāstā (raksts nebūs īss, tādēļ visi neinteresenti šajā brīdī tiek laipni aicināti uz komentāru rakstīšanu), būs sarežģīts jebkuram, kam skolas solā nav mācīta veselības mācība, pateicoties Kārļa Šadurska rīcībai 2003. gadā.
Bet paraudzīsimies uz aterosklerozi, apskatīsim būtiskākos mehānismus, kas parāda, kāpēc stāsts par mūsu ikdienas uzturu, holesterīnu un pangām ir daudz dziļāks un interesantāks.
Holesterīns ir dzīvībai absolūti nepieciešama molekula (no tās tiek veidotas šūnu membrānas, dzimumhormoni, D vitamīns un žultsskābes). Tā kā holesterīns nešķīst asinīs, to transportē lipoproteīni, ko mēs varētu iztēloties kā pasta iepakojumus. Zema blīvuma lipoproteīnus mēs varam iedalīt apakštipos – lielās pūkainās daļiņas parasti ir nekaitīgas un artērijām bojājumus neodara, bet mazās blīvās daļiņas ir īstais riska faktors.
Pats par sevi zema blīvuma holesterīns nekļūst par pangu, kamēr tas neoksidējas. Tikai tad, ja asinsvadā valda hronisks iekaisums un oksitatīvais stress, makrofāgi pārvērš oksidēto zema blīvuma holesterīnu par putu šūnām, kas veido aterosklerotiskās pangas pamatu.
Vēl mēs esam pieraduši visas piesātinātās taukskābes uzskatīt par sliktām un ļoti sliktām. Tajā pašā laikā pētījumi rāda, ka piesātinātie tauki fermentētos piena produktos (sierā, jogurtā, airanā) nepalielina kardiovaskulāro slimību risku, atšķirībā no pārstrādātiem gaļas izstrādājumiem.
Arī zarnu mikrobiomam ir tieša sasaiste ar aterosklerozi, pie kam – gan labā, gan sliktā veidā. Mikrobioma baktērijas zarnās, noārdot holīnu un karnitīnu, rada vielmaiņas blakusproduktu TMA, ko aknas pārvērš par TMAO. Augsts TMAO līmenis asinīs veicina asinsvadu sienu iekaisumu, traucē holesterīna izvadīšanu un palielina trombu veidošanās risku.
Zarnu disbioze (izjaukta zarnu mikroflora) ļauj asinsritē nonākt baktēriju endotoksīniem, kas bojā asinsvadu endotēliju un sagatavo augsni pangu augšanai.
Aterosklerozes izveidē nozīme ir vēl vairākiem faktoriem – piemēram, to stimulē pārmērīgs glikozes un insulīna līmenis asinīs, tieši bojājot asinsvadu iekšējo apvalku, padarot to lipīgu un viegli caurlaidīgu reaktīvajām lipoproteīnu daļiņām.
Lipoproteīns(a) jeb Lp(a) ir ģenētiski noteikta īpaša zema blīvuma holesterīna daļiņa, kas veicina gan spēcīgu iekaisumu, gan trombu veidošanos. To gandrīz neietekmē uzturs vai dzīvesveids.
Tātad – aterosklerozes rašanos veicina sistēmisks iekaisums, asinsvadu endotēlija bojājumi, metabolā veselība un zarnu mikrobioma veselība.
Stāsts par kādu baktēriju un piesātinātiem taukiem, kas palēnina sirds slimību attīstību
Žurnālā „Nature” atradu pētījumu, kas man likās gauži interesants, lai par to pastāstītu saviem lasītājiem. Pētnieki 223 veseliem cilvēkiem un 189 pacientiem ar sirds un asinsvadu slimībām analizēja zarnu mikrobiomu, meklējot baktēriju sugas, kas atšķiras abās grupās.
Viena suga, proti, Bacteroides uniformis, izcēlās – to varēja saistīt ar labāku sirds un asinsvadu veselību. Tā veseliem cilvēkiem bija sastopama daudzkārt vairāk nekā sirds un asinsvadu slimību pacientiem.
Tā bija korelācija, bet korelācijas nepierāda cēloņsakarību (tiešām nezinu kā šo atziņu ieskaidrot Latvijas politiķiem un īpaši – Veselības ministrijas ierēdņiem). Tāpēc pētnieki veica eksperimentu, lai noskaidrotu, vai patiešām pastāv cēloņsakarība. Ideāls eksperiments būtu vienai pusaudžu grupai resnajā zarnā ievadīt šo baktēriju (Bacteroides uniformis), bet otrai grupai – placebo, un 30 gadus novērot visus dalībniekus, lai redzētu, kuriem attīstās sirds slimības. Taču man šķiet, ka šāds eksperiments nekad netiks veikts. Tāpēc zinātnieki pētījumus veica ar pelēm, pie kam tādām, kam ģenētiski piemīt tendence saslimt ar sirds un asinsvadu slimībām. Šīs peles 12 nedēļas no vietas baroja ar augstu tauku un cukura saturu saturošu ēdmaņu, lai stimulētu aterosklerozes attīstību – pangu veidošanos artērijās.
Pelēm, kurām tika ievadīta Bacteroides uniformis, artērijās veidojās ievērojami mazāk pangu plākšņu nekā pelēm, kam šādas baktērijas zarnās ievadītas netika. Efekts bija salīdzināms ar atorvastatīna iedarbību – šo plaši izrakstīto statīnu pētnieki izmantoja kā etalonu.
Bacteroides uniformis ne tikai mazināja iekaisumu, bet arī mainīja tauku un holesterīna līmeni asinīs, samazinot gan triglicerīdu, gan zema blīvuma holesterīna līmeni.
Pētnieki atklāja, ka pelēm, kam bija ievadītas Bacteroides uniformis, aknu šūnās gēni, kas iesaistīti holesterīna ražošanā, tika nomākti, bet gēni, kas iesaistīti zema blīvuma lipoproteīnu izvilkšanā no asinīm, tika aktivēti. No tiem vissvarīgākais bija gēns, kas kodē zema blīvuma lipoproteīnu receptorus. Šie receptori atrodas aknu šūnu virsmā, satver holesterīna daļiņas no asinsrites un ievelk tās iekšā. Vairāk receptoru nozīmē mazāk zema blīvuma holesterīna asinīs. Tas ir darbības mehānisms arī holesterīna līmeni pazeminošajiem medikamentiem, tostarp statīniem, ezetimibam un PCSK9 inhibitoriem.
Baktērija Bacteroides uniformis pelēm nomāca holesterīna ražošanu aknu šūnās. Kad aknu šūna sajūt, ka tās holesterīna līmenis krītas, tā aktivizē galveno slēdzi, kas veicina vairāk šo receptoru veidošanos. Izrādījās, ka baktērija, kas atrodama cilvēkiem ar veselīgāku sirdi, nosūta aknām ķīmisku signālu. Šis signāls ir piesātinātie tauki, ko sauc par pentadekānskābi, saīsināti — C15, jo tie ir piesātināti tauki ar 15 oglekļa atomiem. Šie tauki nonāk asinīs, bet pa asinīm sasniedz aknas. Tur tā inhibē holesterīnu ražojošo enzīmu (to pašu, uz kuru iedarbojas statīni). Tas savukārt liek aknām veidot vairāk ZBL receptoru, kas pazemina zema blīvuma lipoproteīnu līmeni. Pētījumos ar pelēm tas izpaudās kā mazāks aterosklerotisko plākšņu daudzums un lēnāka sirds slimību progresēšana. Tātad, mūsu mikrobiomā konkrēta baktērija ražo piesātināto taukskābi, kas darbojas kā statīns.
Tas rada iespēju, ka C15 piemīt statīniem līdzīga iedarbība, pie kam C15 nerada statīnu blaknes un dažas nelabvēlīgās metaboliskās sekas. Tomēr kliegt skaļu “urā” ir pāragri.
Cēloņsakarības pierādījumi šajā gadījumā ir iegūti pētījumā ar pelēm. Dati par cilvēkiem liecina vienīgi par to, ka Bacteroides uniformis ir biežāk sastopamas cilvēkiem ar veselīgāku sirdi un to daudzums ir samazināts cilvēkiem ar sirds un asinsvadu slimībām.
Ir pamatots iemesls uzskatīt, ka šis mehānisms cilvēkiem arī darbojas, jo Bacteroides uniformis klātbūtne ir saistīta ar sirds veselību, un iesaistītie aknu procesi pelēm un cilvēkiem ir līdzīgi. C15 nav dabīgi statīni, kaut arī C15 un statīniem ir kopīgs mērķis, taču tās ir atšķirīgas molekulas, bet atšķirīgām molekulām mēdz būt atšķirīgas blakusparādības.
C15 uzturā
C15 ražo ne tikai zarnu baktērijas. C15 galvenokārt nāk no pārtikas, īpaši no pilnpiena piena produktiem un taukainām zivīm. Cilvēkam pietiktu ar 200–300 mg dienā. Ņemot vērā šo diapazonu, mēs varam veikt aptuvenus aprēķinus. Lai sasniegtu šo devu, manam lasītājam būtu nepieciešams ikdienā apēst 50–100 gramus laba siera (“Nature” redaktore man ieteica pecorino sieru, parmezānu, zilo sieru) vai apmēram 150 grami taukainas zivs, piemēram, skumbrijas un sardīnes,– kas būtu viena vai pusotras konservu kārbas.
Mums bieži stāsta, ka piesātinātie tauki kaitē sirdij – šis viedoklis galvenokārt balstās uz novērojumu pētījumiem, kurus groza un sagroza cilvēku uztura un vielmaiņas milzīgā dažādība. Iedomājos savu kaimiņu, kurš benzīntankā ikdienā ēd hamburgerus un frī kartupeļus, turklāt smēķē un ievēro virkni citu visneveselīgāko ieradumu. Gaļā ir piesātinātie tauki, un tos tad mana kaimiņa ārsts arī ir atzinis par galveno grēkāzi.
Piesātinātie tauki ir plaša molekulu grupa ar atšķirīgām īpašībām, un katra no tām atrodama citā pārtikas produktā. Sardīnes sniedz C15, kopā ar omega-3 taukskābēm un augstas kvalitātes olbaltumvielām. Siers to sniedz kā daļu no sarežģīta kopuma, kurā ietilpst arī citi tauki, olbaltumvielas, kalcijs un sāls, un pētījumos fermentēti pilntauku piena produkti parasti tiek saistīti ar labvēlīgu ietekmi uz sirds un vielmaiņas sistēmu.
Tad ko īsti es vēlējos pastāstīt lasītājam, kam gēni, enzīmi, iekaisums uz artēriju sieniņas, holīns, karnitīns un TMA šķita pārlieku sarežģīta ķēde? Es vēlējos pastāstīt sarežģītā tekstā vienkāršu lietu – nevajadzētu koncentrēties uz vienu ēdmaņu, pazaudējot redzeslauku uz visu virtuves kopainu. Nezinu kāpēc, bet uztura ieteikumi ir tik pretrunīgi, kamdēļ pacienti sāk baidīties no atsevišķām uzturvielām, piemēram, piesātinātajiem taukiem vai sāls, un galu galā izvairās no pilnīgi saprātīgiem pilnvērtīgiem pārtikas produktiem, dažkārt aizstājot tos ar stipri pārstrādātiem aizvietotājiem – un tas viss tikai tādēļ, ka viņi sajauc uzturvielu ar pārtikas produktu.
Jā, pārtikas produkti, ko mēs ēdam katru dienu, satur piesātinātos taukus, var palīdzēt aizsargāt sirdi. Bet nebūtu prāta darbs ēst sardīnes, pecorino un zilo sieru tikai tādēļ, lai iegūtu vienu konkrētu molekulu. Sardīnes un sapelējušais siers būtu jāēd tad, ja tie jums garšo. Tas ir pietiekams iemesls.