Nelīdzestība ārstēšanai jeb zāles palīdz tikai tad, ja tās lieto

Pēteris Apinis, ārsts

“Zāles nedarbojas pacientiem, kas tās nelieto,” – šis teiciens ir piedēvēts bijušajam ASV veselības ministram jeb galvenajam ķirurgam (Surgeon General of the United States) Čārlzam Everetam Kūpam (C. Everett Koop, MD), bet līdzīgi jau pagājušā gadsimta trīsdesmitajos gados ir izteicies arī viens no Latvijas terapijas skolas dibinātājiem profesors Mārtiņš Zīle. Papildināšu šo atziņu – zāles darbojas īstajam pacientam, kurš šīs zāles lieto paredzētajā devā un laikā. 

Nelīdzestība ārstēšanai ir temats, par kuru neraksta vadošie laikraksti un pētnieciskie žurnālisti. Īsumā skaidrojums par nelīdzestību Eiropā ir atziņa, ka

aptuveni puse pacientu izrakstītās un nozīmētās zāles nelieto, lieto nepareizās devās vai lieto pārlieku reti.

Vienkāršoti tas izskatās tā: 12% pacientu izrakstītās zāles vienkārši nenopērk, 12% nopērk, bet pat nemēģina lietot (kopā sanāk ceturtā daļa visu pacientu), bet 29% lieto par maz, zāļu lietošanu pārtrauc pārāk ātri, lieto neregulāri, aizmirst iedzert, pazaudē tablešu blisteri, nevar atskrūvēt bērnu drošo kārbiņu.

Vārdam nelīdzestība angliski ir pat divi termini, kam ir atšķirīga nozīme, noncompliance with medication vai medication non-adherence.

Iemesli, kādēļ pacienti zāles nelieto, ir dažādi, bet fakts paliek fakts – puse Eiropas pacientu ārstniecībai nav līdzestīgi. Un man nav pamata domāt, ka latvieši ir čaklāki tablešu ēdāji par vāciešiem vai poļiem. 

Tātad – ārsts ir zāles izrakstījis un pārliecības pilns, ka pacients ārstējas ar tabletēm, ko par savu naudu nopircis aptiekā vai kuru cenu pilnībā vai daļēji kompensējis veselības budžets. Patiesība ir citāda – pacients zāles nav nopircis, bet varbūt nelieto un nopludina tualetē. Ārsts gaida labus rezultātus savai nozīmētai terapijai, bet pacienta stāvoklis pasliktinās, ārsts nozīmē lielāku devu, bet pacients nelieto ne mazāko, ne lielāko devu. 

Medicīniskā nelīdzestība ārstiem rada šķēršļus un nesapratni, pacientiem samazina ārstēšanas rezultātus, ministrija un birokrātija izliekas, ka problēmas nav vai meklē vainīgos – ārstus un pārlieku lielos aptieku uzcenojumus zālēm (1%). 

Līdzestības esamība vai neesamība nav nekas labs vai kaut kas slikts. Līdzestības vienkārši ir vairāk vai mazāk – no pilnīgas līdzestības ārstēšanai līdz pilnīgai nelīdzestībai, bet biežāk pa vidu. Pacients nevis precīzi lieto visas sešas dažādās zāles precīzi tādās devās kā norādīts, bet daļu tablešu lieto allaž, dažas neregulāri, daļu nekad, bet daļu – vispār neiegādājas pat tad, ja tās ir valsts kompensētas.

Vīrieši ir vairāk zāļu nelīdzestīgi kā sievietes. Visvairāk nelīdzestīgi ir slimnieki ar psihiskām slimībām. Tiek uzskatīts, ka zāles nelieto vai pārlieku mazās devās lieto 60 – 66% psihisko slimnieku. Psihisko slimnieku ambulatoras ārstēšanas iestādes ārstam vienmēr ir raizes – vai pacients ir lietojis viņa izrakstītās un valsts kompensācijas sistēmas apmaksātās tabletes vai nav. Lai cik tas dīvaini neliktos, psihisku slimnieku grupā nelīdzestība pret valsts apmaksātām tabletēm ir lielāka nekā to slimnieku grupā, kas paši pērk tabletes. Sava maciņa līdzdalība zāļu iegādē nereti ir disciplinējošs faktors (tie gan nav Latvijas dati). 

Slimnīcā zāles lieto līdzestīgāk nekā ambulatori. Tās tabletes, ko pie gultas atnes māsiņa, pacients izdzer labprātāk, īpaši, ja māsiņa stāv blakus un pasniedz ūdeni, ko uzdzert. 

Padomju laikos visnelīdzestīgākie bija tuberkulozes pacienti, tabletes nedzēra, slēpa puķu podā vai izmeta tualetē. Bija ērti un labi gadiem ārstēties slimnīcā. Kopš tiem laikiem tuberkulozes ārsti visskrupulozāk izsniedz medikamentus un visnopietnāk vēro – kā pacienti zāles norij (bet viņi tikai aizliek aiz lūpas, bet pēc tam izspļauj). 

Zāļu nelietošana vai zāļu nelīdzestība ir tīša vai netīša, un tiek pieņemts, ka šis skaitlis ir 50% – 50%. Jauni cilvēki biežāk zāles nelieto apzināti un tīši, vecāka gadagājuma ļaudis – aizmāršības vai kādu netīšu iemeslu dēļ. 

Pētījumu šajā jomā ir daudz, un tie parasti sniedz pretrunīgus rezultātus, vismaz apkopojot zāļu nelietošanas iemeslus. Latvijā ir pat aizstāvēta doktora disertācija – viens no interesantākajiem autorreferātiem, ko gadījies lasīt, ir Dina Šmita pētījums par līdzestību zāļu (galvenokārt, aerosolu) lietošanā plaušu slimniekiem (galvenokārt astmas un hroniskas obstruktīvas plaušu slimības pacientiem). Šobrīd viņa vadībā notiek ļoti nozīmīgs un būtisks pētījums par HIV/AIDS slimnieku līdzestību ārstēšanā. Tas ir ļoti nozīmīgs temats, jo šeit mēs varam pētīt arī sabiedrības līdzestību. Bet par to vēlāk – ja nu lasītājam pietiks pacietības rakstu izlasīt līdz galam. 

Ilustratīvs piemērs par zāļu lietošanu vai nelietošanu vīriešiem 60 – 65 gadu vecuma grupā 

Statistika liecina, ka vīrieti vecuma grupā V60+ visvairāk apdraud sirds asinsvadu slimības (insults un infarkts), vēzis, plaušu slimības un nelaimes gadījumi – tie ir galvenie iemesli, kādēļ šīs vecuma grupas vīrieši mirst relatīvi jauni. 

Pats piederu vecuma grupai V60+. Ir itin labi zināms, ka katram otrajam vīrietim, vecākam par 60 gadiem, ir mirdzaritmija, proti, sirds laiku pa laikam darbojas neritmiski. Šādas neritmiskas sirdsdarbības laikā priekškambaros veidojas asins trombi, kuriem ir tendence aiziet pa asinsriti. Ja šāds trombs aiziet pa asinsriti un notrombozē pašas sirds vainagartēriju, rodas infarkts, ja šāds trombs notrombozē smadzeņu asinsvadu – insults. Bet šādu bīstamību var mazināt vai pat pilnībā novērst, ja pacients katru dienu dzer tableti pret trombu veidošanos. Bet šādā gadījumā viņam tablete jādzer katru dienu sākot no šodienas līdz viņa nāvei, kas sešdesmitgadīgam vīrietim būtu pēc trīsdesmit gadiem. Tātad – negribi insultu, negribi paralīzi, negribi gulēt pamperos, bet vēl trīsdesmit gadus sportot, nodarboties ar biznesu, iet meitās, dzert viskiju, medīt, iet politikā un visiem dot padomus – jādzer prettrombu līdzekļi katru dienu. 

Priekškambaru fibrilācija nebūt nav pastāvīga – tā vīrietim V60+ nereti piemetas uz paģirām, pēc nopietna stresa darbā, mīlēšanās vai sportošanas laikā, pēc pārlieku dāsnām vakariņām vai vienkārši tāpat.

Pazīstamam datorspeciālistam es palūdzu uzrakstīt nelielu programmu, kas atlasītu 50 vīriešus vecuma grupā starp 60 un 65 gadiem, kam būtu vislielākā publicitāte Googlē un kam šī pati Google piedāvātu dzimšanas gadu un datumu, tātad informācija par šā cilvēku vecumu būtu publiska, un sakārtot tos alfabēta secībā. Sagadīšanās pēc, uzvārda pirmā burta dēļ es pats esmu nonācis šā saraksta priekšgalā. Daži populāri latvieši ir pamanījušies neiekļūt ne wikipēdijā, ne mazākās datu bāzēs ar savu dzimšanas datumu un gadu, viņu šajā sarakstā nav, kaut arī viņu vecums liktu viņiem šajā sarakstā būt. Izrādījās, ka popularitāte un publicitāte Googlē nenozīmē popularitāti un publicitāti dzīvē. Tad nu sanāca šāds saraksts: Pēteris Apinis, Mārcis Auziņš, Pjotrs Avens, Guntis Belēvičs, Normunds Beļskis, Inesis Boķis, Aivars Borovkovs, Boriss Cilevičs, Kaspars Dimiters, Jānis Gaigals, Raimonds Graube, Ivans Haritonovs, Aivars Hermanis, Edvīns Inkēns, Igors Ivanovs, Dainis Īvāns, Ojārs Kehris, Guntars Krasts, Vilis Krištopans, Dainis Kūla, Jānis Lāčplēsis, Aleksandrs Lavents, Egils Levits, Vladimirs Lindermans, Jānis Lūsēns, Uldis Marhilēvičs, Aigars Pētersons, Andris Piebalgs, Uģis Prauliņš, Andris Rāviņš, Romualds Ražuks, Leonīds Salcevičs, Žoržs Siksna, Guntis Skrastiņš, Ojārs Spārītis, Zbigņevs Stankevičs, Kārlis Šadurskis, Jānis Šipkēvics, Andris Šķēle, Žoržs Tikmers, Jānis Urbanovičs, Jānis Vanags, Valdis Valters, Guntis Veits, Jānis Vētra, Varis Vētra, Aldons Vrubļevskis, Edvīns Zariņš, Valdis Zatlers, Roberts Zīle. 

Pieņemsim, ka katram no šiem 50 vīriešiem labākajos gados ir veikta slodzes elektrokardiogrāfija un Holtera izmeklēšana, un, kā jau bija domāts – 25 no šiem 50 ir sirds ritma traucējumi. Dažiem kardiogrammā jau ir infarkta pēdas.  

Nostādām šos džentlmeņus rindā un katram otrajam izsniedzam tabletes, kas viņam būs jāēd katru dienu nākamos trīsdesmit gadus. Kā jums šķiet, kāda būs viņu līdzestība ikdienas zāļošanai pat ar nosacījumu, ka valsts šos medikamentus kompensē? 

Iedomājos Latvijas ģimenes ārstu asociācijas prezidenti Sarmīti Veidi kā ģimenes ārsti, kura katram no šiem džentlmeņiem skaidro, kā šī tabletīte jāēd, kā katru mēnesi jānāk pēc jaunas receptes, kā valsts apmaksās dažreiz šo, bet dažreiz analoģisku tabletīti ar citu nosaukumu. 

Ja mēs korekti analizējam nelīdzestību, tad no tiem 25, kam ģimenes ārste būs izrakstījusi zāles, 3 tās nenopirks, 2 nopirks, bet neatvērs paciņu, 5 atvērs paciņu, kādu laiku tabletes dzers, taču pēc nākošās receptes neaizies un zāļu lietošanu pārtrauks, vēl 5 lietos ilgi un gadiem, taču reti un neregulāri, galvenokārt uz paģirām vai gripas epidēmijas laikā. 

Katram no mums ir savas autoritātes medicīnā. Rakstot šo gabalu, es aizgāju pie savas autoritātes – Stradiņa slimnīcas kardioloģijas nodaļas vadītājas nelielā konsultācijā un sev par pārsteigumu saņēmu ieteikumu lietot moderno perorālo trombu šķīdināšanas līdzekli, kā arī līdzekli, kas samazina holesterīnu. Es vienojos ar sevi, ka sportiskas aktivitātes veikšu nevis 5, bet 7 reizes nedēļā un vēl tabletes nelietošu. Pārliecinājos uz sava piemēra, ka nelīdzestībai ir dziļš pamats. 

Ko mums saka statistika – kāda izskatīsies šī populāro, ietekmīgo un aktīvo vīru ierinda pēc desmit gadiem, proti, tad, kad es un viņi būsim grupā V70+? Situācija būs mainījusies. Statistika saka – seši no šīs kompānijas būs miruši – viens nelaimes gadījumā vai pašnāvībā, divi no vēža, bet trīs no infarkta vai insulta – zāles nelietojuši vai pat līdz zāļu izrakstīšanai netikuši. Sliktā ziņa ir tā, ka divi vai trīs no šī pulciņa būs dzīvi, taču pārcietuši insultu ar paliekošiem kustību traucējumiem un redzamu invaliditāti. Tad, kad es un mani laikabiedri būsim sasnieguši V70+ grupu, atsevišķas mirdzaritmijas lēkmes būs reģistrējamas jau divām trešdaļām no atlikušās ierindas. 

Tad nu atkal saucam ģimenes ārsti un viņa šai ierindai izrakstīs tabletes – diviem noteikti, vienam vēl ne. Dzīvi palikušie un insulta neskartie kungi būs zālēm līdzestīgāki, bet viņiem būs skleroze, kas dažiem liegs atcerēties par ikdienas tableti. Un vēl kāda problēma – lielai daļai būs arī papildu svars, hiperhholesterinēmija, cukurslimība un augsts asinsspiediens. Vecuma grupā V70+ vidēji tiek izrakstītas 6 dažādas zāles vienlaikus, un pacients lāga neatceras – kad, cikos, cik daudz tablešu jālieto un pret kuru slimību kuru tableti.

Tīša nelīdzestība. Tīša zāļu nelietošana

Tīši zāles pacients nelieto daudzu dažādu iemeslu dēļ. Pacientiem var būt bailes no iespējamām blaknēm. Iespējams, ka blaknes ir bijušas citam pacientam, kas lietojis tās pašas vai līdzīgas (pēc izskata!) zāles, vai arī netiešā saziņā (sociālajos tīklos) ir izplatīts uzskats, ka šīs zāles ir izraisījušas problēmas. Īpatnēji, ka zāļu tīša nelietošana baiļu dēļ ir īpaši efektīga, ja zāles attiecas uz citiem – piemēram, bērni noslēpj vecākiem izrakstītās zāles, bet daļa vecāku atsakās no savu bērnu vakcinācijas. 

Zāļu izmaksas vai būt gan tīšs, gan netīšs to nelietošanas aspekts. Lielai daļai pacientu zāļu iegāde nav pirkumu prioritāte. Klasisks piemērs, ko man aprakstīja kāda aptiekāre – atnāk veca paciente, kam izrakstītas 8 dažādas tabletes. Māmiņa izvēlas iegādāties divas no šīm zālēm, bet papildus nopērk divus uztura bagātinātājus, ko reklamē radio. Šiem uztura bagātinātājiem ar medicīnu nav nekāda sakara. Neārstēti palika asinsspiediens, hiperholesterinēmija un sirds mazspēja.

Hroniski pacienti, kā arī pacienti, kuru slimībai nav acīmredzamu simptomu (sāpes, reiboņu) bieži nesaprot zāļu nepieciešamību, blakusparādību raksturu vai laiku, kas vajadzīgs ārstniecības rezultātu noskaidrošanai. Tipisks piemērs ir hiperholesterinēmija – ārsts uz pacienta augstajiem holesterīna skaitļiem reaģē, izrakstot tabletes, ko vajadzētu lietot visu atlikušo mūžu. Pacientam aterosklerotiskās pangas kaut kur kakla vai sirds artērijās ir nesaprotams jēdziens, tabletes viņš sāk lietot tikai pēc pirmā insulta vai infarkta. 

Bieži vien iemesls zāļu lietošanas pārtraukšanai ir tūlītējas uzlabošanās neesamība – pacients ir cerējis uz labiem rezultātiem pirmās ārstēšanas dienas vakarā, bet slimībai saglabājoties vēl dažas dienas, zāles vienkārši pārtrauc lietot un skrien meklēt citu ārstu, lai tas izraksta citas tabletes.

Eiropā vecāka gadagājuma cilvēkiem vienlaikus ir dažādas kaites un pret katru no tām jālieto cits medikaments. Daudz medikamentu vienam pacientam saucas polipragmāzija. Jo lielāks dažādu izrakstīto zāļu skaits un jo lielāks zāļu lietošanas biežums, jo lielāka iespēja, ka pacients būs zāļu lietošanai nelīdzestīgs. Pacients, kuram izrakstīts vairāk par sešiem medikamentiem, par to lietošanu kaut ko sajauc vai aizmirst, ar lielāko varbūtību daļu medikamentu nelieto. 

Nelīdzestību nereti nosaka pacienta bažas par iespējamu atkarību no zālēm. No zālēm citu slimību ārstēšanai bieži izvairās pacienti ar depresiju. Ir vēl kāds iemesls, kāpēc pacienti apzināti nelieto tabletes – viņi ir aizdomīgi par sava ārsta motīviem konkrētu zāļu izrakstīšanā. Avīzēs, portālos un (sieviešu) žurnālos nereti tiek plaši aprakstīti farmācijas uzņēmumu mārketinga centieni. Pacients salasījies stāstus par profesoru apmaksātiem braucieniem uz konferencēm un kongresiem, uzskata, ka zāļu ražotāji piespieduši ārstam izrakstīt šīs vai tās zāles. Esmu pamēģinājis nolikt uz galda redzamā vietā noplēšamo papīriņu klucīti ar medikamenta nosaukumu un kalendāru ar šo pašu nosaukumu. Pacients ar aizdomām paskatās receptē – vai es neesmu izrakstījis tieši šo medikamentu. 

Latvijas pacienti ļoti ietekmējas no publiskā viedokļa un sabiedriskās domas. Tad, kad Latvijas Televīzija (iespējams, labu gribēdama) sāka kampaņu „Diagnoze – vēzis”, sabiedriskajā telpā plaši izplatījās negatīvs viedoklis par onkologiem. Rezultātā daudzi pacienti neaizgāja savlaikus pie onkologa, bet vēl citi – pārtrauca lietot izrakstītos medikamentus. Man kolēģi ir teikuši, ka noteikti ārstēšanu ir pārtraucis katrs desmitais, ja ne katrs astotais pacients. Šiem pacientiem nelīdzestība ārstēšanai nozīmē nāvi, un lielā mērā netīši līdzvainīga ir arī televīzija. 

Tad, kad Latvijas Televīzija (iespējams, labu gribēdama) sāka kampaņu „Diagnoze – vēzis”, sabiedriskajā telpā plaši izplatījās negatīvs viedoklis par onkologiem. Rezultātā daudzi pacienti neaizgāja savlaicīgi pie onkologa, bet vēl citi – pārtrauca lietot nozīmētos medikamentus. Man kolēģi ir teikuši, ka noteikti ārstēšanu ir pārtraucis katrs desmitais, ja ne katrs astotais pacients. Šiem pacientiem nelīdzestība ārstēšanai nozīmē nāvi, un lielā mērā netīši līdzvainīga ir arī televīzija. 

Pret tīšu zāļu nelīdzestību ir grūti vai pat neiespējami cīnīties, un tās apjoms pasaulē pieaug. Vienīgā cerība ir, ka ienākot personalizētajai medicīnai, katram pacientam tiks izgatavota tikai viņam paredzētā tablete (viena dienā!) ar visām vajadzīgajām sastāvdaļām. Ja būs jālieto viena tablete dienā nevis divpadsmit dažādas, pacients būs līdzestīgāks (bet šī tablete būs daudzkārt dārgāka, jo to gatavos speciāli konkrētajam pacientam nevis 1 miljardam pacientu).

Jau aprakstīju gadījumu ar tantuku, kas no 8 izrakstītajām tabletēm iegādājās 2, bet papildus iegādājās 2 uztura bagātinātājus, ko skaļi reklamē televīzija, radio, internets, kā arī žurnāliem līdzīgi bezmaksas izstrādājumi pastkastītēs, ko, jādomā, izdot vairumtirgotāji, aptieku tīkli ar tiešu ražotāju iesaisti.

Cilvēks ir reklāmatkarīga būtne, un pārāk bieži iegādājas pilnīgi nevajadzīgus, pat kaitīgus uzturbagātinātājus,

bet tie kopējā zālēm līdzīgu tablešu, kaplešu, kapsulu klāstā mājas aptieciņā no apziņas un ikdienas izspiež zāles, kuru lietošana ir dzīvībai svarīga.

Netīša nelīdzestība zāļu lietošanā – aizmirsa, pazaudēja, nevarēja

Pacients pie ārsta atrodas pārāk īsu laiku, vizītes laikā ir satraucies, arī ārsts nav visu labi izskaidrojis – tas ir galvenais iemesls netīšai zāļu nepareizai lietošanai. Savulaik kādā plašā globālā pētījumā tika noskaidrots, ka vairāk nekā 90% pacientu itin labi saprot norādījumu „vienu tableti vienu reizi dienā”. Toties 43% pacientu ārsta kabinetā mērena personiska stresa un steigas apstākļos pārprot vai sajauc norādes “vienu tableti divas reizes dienā” un “divas tabletes vienu reizi dienā”. Interesanti, cik bieži ārsts izraksta tikai vienu medikamentu? Bet, ja pacients saņem sešas receptes, viņš jau kabinetā ir pārpratis katras atsevišķas zāles lietošanas laiku un devu.

Pētījumi liecina, ka, neraugoties uz ārsta ieguldītajiem pūliņiem, pacienti no ārstu kabineta iziet ar informāciju, kas ir mazāka par 50% no tā, ko ārsts ir stāstījis.

Galvenie divi iemesli – kāpēc pacients nesaprot ārsta teikto:

(i) ārstam ir pārāk maz laika sarunai ar pacientu; 

(ii) ārstam ir pārāk daudz birokrātisku šķēršļu sarunai ar pacientu – veidlapas, uzskaites žurnāli, taloni, formas, reģistri, kas jāaizpilda par katru pacientu (Veselības ministrija ar Ministru kabineta noteikumiem paģērējusi, ka papīra smērēšana un klikšķi datorā ir īstenā ārstēšana). Medicīnā nav nekas svarīgāks par pietiekami ilgu pacienta sarunu ar ārstu. 

Ārstam un pacientam lēmums par ārstēšanu būtu jāpieņem kopā – pretējā gadījumā pacients to nereti pieņem pats, tabletes izmetot tualetē. Kopēja lēmuma un ārstēšanas plāna pieņemšana nozīmē kaut ko vairāk par pacienta piekrītošu galvas mājienu, lāgā nesaprotot, ko nozīmē ārsta sniegtā informācija. 

Pacientam, izejot no ārsta kabineta, būtu jāsaprot, ka viņa veselības stāvoklis lielā mērā ir paša rokās.  

Mīļie pacienti, ja jūs kaut nojaustu, cik sarežģīti ir katru reizi pacientam atkārtoti pastāstīt, kādas nevēlamas sekas būs zāļu nepareizai, neregulārai lietošanai vai nelietošanai, uzsvaru liekot uz šādas rīcības nodarītu kaitējumu pacientam pašam, slimības paildzināšanos un padziļināšanos, lieku mediķu darbu, paša rūpēm un papildu finansiāliem izdevumiem nākotnē! Ārsts tiešām tic, ka pacients ir apzinīgāks un pats saprot ārstēšanās nozīmi, bet kā jau teikts – katrs otrais kaut ko no zāļu lietošanas veic aplam. 

Netīša nelīdzestība ir fiziski un garīgi šķēršļi zāļu lietošanai, tie vairāk raksturīgi vecāka gadagājuma cilvēkiem. Redzes traucējumi cilvēkam var būt iemesls, kāpēc viņš pienācīgi neizprot rakstiskus norādījumus. Cilvēki ar dzirdes traucējumiem var ievērojami sliktāk vai nepilnīgi uztvert ārsta sacīto. Cilvēkiem pēc insulta vai ar kustību traucējumiem var būt sarežģījumi ar tablešu pudelītes atvēršanu vai tabletes izņemšanu no blistera. Nereti gados vecākiem pacientiem ir grūti norīt tabletes. Tomēr biežāki iemesli zāļu nelietošanai ir kognitīvi traucējumi, aizmāršība, depresija, trauksme vai demence, kas var ietekmēt zāļu lietošanu. 25% no zāļu neieņemšanas gadījumiem saistās ar aizmāršību vai objektīviem atmiņas un kognitīviem traucējumiem vecākiem cilvēkiem.

Diemžēl medmāsām, ārstiem vai farmaceitiem nereti nav zināmas vai arī netiek atklātas fiziskās un garīgās problēmas, kas traucē medikamentu lietošanu, bet nereti arī medicīnas darbinieki ar šo informāciju nepadalās tālāk. 

Netiešā nelīdzestība zāļu lietošanai ir katra cilvēka nākotne (vecums ar kognitīviem traucējumiem). Iespējams, lasītājs ir pamanījis, ka šāda problēma jau šodien ir viņa vecākiem.

Daži mani ieteikumi, ko derētu ielāgot:

(i) ja pacients kaut ko nesaprot par zāļu lietošanu, laiku un devām, par blaknēm, jālūdz palīdzība ārstam vai farmaceitam;

(ii) pacientam, kam varētu būt grūtības izprast ārstu vai farmaceitu, dodoties pie ārsta vai farmaceita, jāņem līdzi draugs, rads vai mīlēts cilvēks, kas var ieklausīties, palīdzēt un pierakstīt;

(iii) aptiekās ir pieejami tablešu konteineri. Var iegādāties tādu, kam ir sadaļas katrai nedēļas dienai un konkrētai diennakts stundai; 

(iv) labs ieradums ir izveidot savu zāļu kalendāru;

(v) jāpastāsta ārstam par finansiālām problēmām (nespēju samaksāt par recepšu medikamentiem) – ārsts izrakstīs ģenēriskas zāles vai, iespējams, atradīs citus ieteikumus, piemēram, dažas farmācijas kompānijas piedāvā atbalsta programmas;

(vi) var ieviest zāļu ieņemšanas atgādinājumu aplikāciju viedtālrunī. Šādu aplikāciju globāli ir tūkstošiem, bet pētījumos nav atrasti pierādījumi, ka šīs aplikācijas uzlabo medikamentu lietošanas paradumus.

Nāves iemesls – nelīdzestība ārstēšanai kā diētas neievērošana, kustību režīma neievērošana, smēķēšanas un alkohola atmešanas neievērošana

Nelīdzestība ir daudz plašāks jēdziens nekā tikai tablešu norīšana vai izmešana tualetes podā. Sen zināms, ka pacientam, kas slimnīcā neuzticas ārstēšanai, nedomā ārstēšanas procesā līdz, ir sliktāki ārstēšanas rezultāti. Tabletes ir neliela ārstniecības daļa. 

Visnelīdzestīgākais pacients ir vīrietis labākajos gados ar lieku svaru, paaugstinātu asinsspiedienu, 2. tipa cukura diabētu, hiperholesterinēmiju, smēķētājs un mērens alkoholiķis (protams, gādīgs ģimenes tēvs vai vectēvs, čakls nodokļu maksātājs). Ko tik viņš nav gatavs izdarīt – operēt vēnas, operatīvi izņemt liekos taukus no vēdera priekšējās sienas, dzert novājēšanas tabletes no reklāmas interneta portālos, lai tik nevajadzētu ievērot diētu, kustēties katru dienu, pārtraukt smēķēšanu un lietot vajadzīgās tabletes. Ar lielāko varbūtību šis pacients par sevi sāks rūpēties tikai pēc pirmā infarkta un ar četriem stentiem sirds vainagartērijās, un arī tikai attiecībā uz tabletēm un nelielu kustību režīmu. Smēķēšanu šis pacients parasti atmet tikai tad, kad pārlieku agri atnācis vēzis. 

Smēķēšana, pārliecīga pierīšanās un sportošana siltajās čībās pie televizora ir 21. gadsimta smagākā globālā sabiedrības veselības problēma. 

Starp citu, no nelīdzestības mirst.

Puse no tiem, kas nomirst zāļu nelietošanas dēļ, ir augsta asinsspiediena pacienti (lielākoties, vīrieši), kas asinsspiediena tabletes dzer ļoti neregulāri, par sevi nerūpējas un pēc insulta vai infarkta ar savām bērēm liek dzīvi pārdomāt saviem klasesbiedriem un darbabiedriem. 

No nelīdzestības pret zāļu lietošanu un režīma neievērošanu mirst desmitkārt vairāk nekā no slepkavībām un nelaimes gadījumiem kopā. Tā ir sarežģīta aksioma, jo ir pilnīgi pretrunā sensāciju riskiem, kas veido stāstus populārajos plašsaziņas līdzekļos un tīmekļa sociālajās vietnēs. 

Līdzestība ārstēšanā ikvienam pacientam nozīmē ikdienas kustības – vismaz kājām vai ar velosipēdu veiktu ceļu uz darbu, trepes lifta vietā, pastaiga ar suni vai mīļoto sievieti. Laiks atsākt sportot!

Starp citu – līdzestība ārstēšanā nozīmē rūpes par savu un valsts ekonomisko stāvokli. Augsta asinsspiediena vai diabēta pacients, kas precīzi lietojis zāļlīdzekļus, valsts medicīnas budžetam izmaksā par 4000 – 8000 eiro mazāk nekā pacients, kas zāļlīdzekļus lieto nepareizi, neregulāri un ieteikto ārstniecības režīmu neievēro, tādēļ tiek pie insulta. ārstējas insulta vienībā Stradiņa slimnīcā, pēc tam ilgstoši rehabilitējas Vaivaros vai rajona slimnīcā. Globāli pētījumi liecina, ka līdzestīgiem hipertensijas un diabēta pacientiem ir ievērojami augstāka darba produktivitāte (ASV dati – ieguvums ir 18 000 dolāru). 

Ja nu jūs esat tik tālu izlasījuši šo rakstu, tad jums droši vien interesē kā tiktu klasificēta jūsu pašu nelīdzestība.

Galvenie iemesli, kāpēc pacienti neievēro ārstēšanas plānu – diētu, kustību režīmu, smēķēšanas un alkohola atmešanu, zāļu tregulāru lietošanu, ir:      

(i) problēmas noliegšana – daudzas slimības un veselības stāvokļa problēmas ir viegli ignorēt pat tad, kad tās ir diagnosticētas. Tas īpaši attiecas uz slimībām, kad pacientam nav pamanāmu un traucējošu simptomu. Piemēram, diabēts vai hipertensija ne vienmēr ir ar ikdienā traucējošiem simptomiem, bet par slimību pacients uzzinājis, viņaprāt, nejauši, izmērot asinsspiedienu vai nododot asinsanalīzes;  

(ii) ārstēšanas izmaksas. Dzīvot bez slimības ir lētāk nekā slimot, tādēļ pacienti mēdz „slimošanu atlikt”. Zāles ir dārgas un kļūst globāli arvien dārgākas (Latvijā zāles kopumā ir lētākās Eiropā vai otrās – trešās lētākās, neatkarīgi no tā, ko vervelē neinformēti politiķi, kas uz paģirām nav dabūjuši ibumetīna tableti);

(iii) uztveres grūtības – pacientiem var būt grūtības ievērot norādījumus, īpaši, ja ir atmiņas traucējumi vai demence;

(iv) netīkams ārstēšanas process netieši samazina pacienta līdzestību – piemēram, pacientam nav patikusi zāļu garša, ļoti nepatikušas injekcijas vai fizioterapeita radītās kustības sāpes;

(v) uzticības trūkums – pacients racionāla vai iracionāla iemesla dēļ netic ārstniecībai, tas mazina motivāciju ārstēties. Daudz biežāk nekā tas šķiet pacients netic konkrētajam ārstam; 

(vi) apātija – samazina ārstēšanas svarīgumu dzīves prioritātēs;

(vii) negatīva iepriekšējā pieredze – hronisku vai atkārtotu slimību gadījumos pacienti dažkārt nolemj, ka ārstēšana iepriekš nav notikusi, tāpēc viņi ir negribīgi un nelīdzestīgi, nevēlas ārstēšanu mēģināt vēlreiz. 

Mans pirmais ieteikums šādā situācijā ir – aprunājieties ar savu ģimenes ārstu un atzīstieties palaidnībā – tabletes nedzērāt bērnībā (slēpāt puķu podā) un nedzerat arī šobrīd (vienkārši esat noslēpis blisterīti tālā, nepieejamā vietā, ko turklāt esat jau piemirsis). Nespējat atzīties savam ģimenes ārstam un nespējat mainīt savus paradumus – mainiet savu ģimenes ārstu! Jums ir vajadzīgs cilvēks, kas jūs pārliecina. 

Nelīdzestību ietekmē politiski, ekonomiski faktori un tradīcijas

Līdzestība zāļu lietošanā ir visai maz saistīta ar turību vai izglītības līmeni. Ar nelīdzestību statistiski grūti vai pat neiespējami sasaistīt konkrētu pacientu sociālās un demogrāfiskās pazīmes. Apgalvojums, ka zemākas izglītības un dzīves standarta pacients ir mazāk līdzestīgs zāļu lietošanā, korelē tikai ar to sadaļu – neiegādājas zāles naudas trūkuma dēļ (turīgs cilvēks iegādājas visas izrakstītās zāles, bet daļu nelieto; mazturīgs iegādājas tikai daļu no zālēm, bet tās lieto).

Neatkarīgi no pacienta vecuma, kultūras vai izglītības līmeņa, jebkuram pacientam nopietnas bažas un trauksmi rada skaidrojums par zāļu lietošanu, cenu, ietekmi, blakusparādībām. 

Pārāk bieži ārsta kabinetā netiek izrunāts jautājums par to, cik ilgi pacientam zāles nāksies lietot. Ja slimība ir akūta, ārsts var itin precīzi noteikt, piemēram – sešas dienas. Ja slimība ir hroniska, ārsts izraksta zāles, bet pieļauj, ka devas un medikamenti būs jāmaina. Nereti ārsts zāles izraksta, apzinoties, ka šīs zāles pacientam būs jālieto visu atlikušo mūžu līdz brīdim, ko vidusmēra pacients pat nespēj iztēloties – līdz nāvei. 

Daļai medikamentu valsts kompensē 50%, 75% vai pat 100% cenas. Šiem kompensējamajiem medikamentiem lielai daļai pacientu receptes tiek atjaunotas itin automātiski, nepainteresējoties par līdzestību zāļu lietošanai. Recepšu atjaunošanas dati rada mākslīgi augstu zāļu lietošanas procentu. Patiesībā cilvēki sāk uzkrāt zāles, ko viņi nelieto. Valsts tādējādi maksā gan par pašām nelietotajām zālēm, gan par zāļu nelietošanas rezultātiem.     

Par zāļu lietošanas nelīdzestību nemēdz runāt no politiskām tribīnēm. Kāpēc? No politiskām tribīnēm mēdz runāt par vieglāk saprotamiem jēdzieniem, piemēram, par zāļu cenu. No politiskām tribīnēm runā par tiem medikamentiem, kas samazina simptomus (temperatūru, galvas sāpes), bet neārstē slimību. Normāls politiķis ir lietojis piecus medikamentus (no Latvijā pieejamajiem 10000) un viņam ir skaļš viedoklis par zāļu tirgu. Politikā vienmēr ir ekonomiskā komponente – ministri un deputāti dažkārt lobē orģinālpreparātus, dažkārt ģenēriskus preparātus, kaut abos parasti ir viena un tā pati sastāvdaļa, un iespējams pamatviela pasmelta no viena un tā paša ķīmiskās rūpnīcas grāpja Bangladešā vai Pakistānā (to ļoti labi saprot ārsti, bet grūti saprast pacientam – tabletes ir atšķirīgas, iepakojums ļoti atšķirīgs un daudzkārt atšķirīga ir arī cena). Šo rindu autors uzskata, ka pacientiem būtu iespēju robežās jālieto ģenēriskie preparāti savas un valsts naudas taupīšanas nolūkos. 

Veselības ministrija mēģina samazināt kompensējamo zāļu koridoru līdz 100%, bet nākotnē plāno kompensēt tikai vienu – lētāko analogu. Diskusijā, kurā iesaistījies pat ministru prezidents, uzsvars tika likts uz tehniskām problēmām un zāļu blistera cenu, aptiekas un vairumtirgotāja uzcenojumu, nevis zāļu lietošanas līdzestību. 

Diskusijas būtība ir apstāklī, ka viens un tas pats preparāts ar vienu un to pašu ķīmisko sastāvu un vienu un to pašu devu tiek pārdots ar dažādu nosaukumu, dažādu noformējumu un var maksāt ļoti atšķirīgi. To itin labi saprot aptiekārs vai ārsts, bet ne tik viegli pacients, kuram dižā medikamentu ražotāja X slaveno zilo Y kapsulu vietā tagad būs jālieto Austrumeiropas nezināmajā rūpnīcā Z ražotās dzeltenās tabletes W. 

Kā rāda pasaules pieredze, zāļu maiņa ir nozīmīgs faktors līdzestības mazināšanai, bet vēl daudz nozīmīgāks faktors ir zāļu daudzkārtēja maiņa – kompensācijas apjoms tiek pārskatīts ik trīs mēnešus, kā dēļ var pieņemt, ka katrus trīs mēnešus kāds cits ģenēriskais preparāts būs lētāks un pacientam nāksies atkal mainīt ierasto medikamentu, piemēram, uz Q fabrikas sārtajām kapletēm T. Neuzticība šai maiņai, pirmkārt, pārvēršas netīksmē pret aptiekāri (jo aptiekā taču neatrodas ministre vai ierēdnis, uz ko izgāzt dusmas), bet, otrkārt, – pacienta netiešā vēlmē medikamentu lietot retāk, neregulāri vai nemaz, ko sauc par nelīdzestību. 

Par šo procesu nav pieņemts publiski diskutēt. Bet

nelīdzestības dēļ slimību ārstēšana kļūst dārgāka un pacienti slimo smagāk, kā arī mirst no izdziedināmām slimībām.

Zāļu lietošanas līdzestības uzlabošana var vairāk ietekmēt planētas un valsts iedzīvotāju veselību nekā jebkuras jaunas terapijas atklāšana.

Un vēl viena atziņa – pacienti ļoti nelabprāt ārstam atzīstas faktā, ka zāles nelieto. Ārsts bieži ir pārliecināts, ka viņa parakstītās zāles ir aptiekā iegādātas un precīzi lietotas atbilstoši vadlīnijām un instrukcijām. 

Globāla epidēmija – pacientu nelīdzestība ārstniecībā 

Pacientu līdzestība parasti samazinās ilgtermiņa terapijā, īpaši tas attiecas uz hroniskām slimībām, kurām ir relatīvi maz simptomu vai vispār nav redzamu, traucējošu simptomu (vai simptoms, teiksim, sāpes, ir mazinātas ar simptomātisku medikamentu). Vairāk nekā puse pacientu, kam ir izrakstīti statīni holesterīna kontrolei, pārtrauc zāļu regulāru lietošanu gada laikā, kaut arī šīs zāles būtu jālieto visu atlikušo mūžu. 

Lielākajā daļā nelīdzestības struktūra ir šāda — pacients pieņem sev saprotamu lēmumu nelietot savas zāles, pamatojoties uz savām zināšanām, pieredzi un uzskatiem. 

Pat tie pacienti, kam ir augsts nopietnu komplikāciju risks, bieži vien pretojas ārstēšanas shēmām. 2016. gada pētījumā tika konstatēts, ka trešdaļa pacientu, kuriem ir pārstādīta niere, mēdz nelietot vai vai mēdz nelīdzestīgi lietot pretatgrūšanas zāles; citā pētījumā tika konstatēts, ka 41 procents pacientu, kas jau pārcietuši kardiālu katastrofu, mēdz nelietot vai nelīdzestīgi lietot asinsspiediena zāles.   

Aizsērējušu sirds apasiņojošu artēriju var atvērtu turēt stents. Vēža augšanu var samazināt ķīmijterapija vai staru terapija. Alkoholiķi var atgriezt pārtikušā, sociāli pilnvērtīgā un radošā dzīvē Minesotas atveseļošanās soļu programma. Neko nevar palīdzēt pacientam, kas pats nevēlas palīdzēt ārstniecībai. 

Nelīdzestība ārstniecībai parādās epidēmiskās proporcijās neskaitāmu iemeslu dēļ. Ļoti bieži šie iemesli nav saistīti ar medicīnu tieši – pacients ar maziem ienākumiem izšķiras nopirkt sev pārtiku nevis antihipertenzīvus medikamentus; pacients vienkārši neatrod iespēju tikt uz slimnīcu vai neatrod transportu braucienam pie ārsta vai uz aptieku.

Pasaules pieredze liecina, ka nelīdzestība ārstniecībai nevis samazinās, bet pieaug. 

Zāļu nelīdzestīga lietošana ir milzīga problēma, ko veselības aprūpes sistēmas joprojām nespēj risināt. 

Zinātne var uzlabot pacientu dzīvi, samazinot zāļu lietošanas slogu un palielinot atbilstību – ja tiks izveidota personalizētā viena tablete reizi dienā konkrētajam pacientam, ar lielāko varbūtību šo tableti pacients apēdīs. Globāli zāļu lietošanā ienāk tehnoloģiju intervences, piemēram, pacients zāļu lietošanu uzrāda tiešsaistē, šajā procesā tiek iesaistīti medicīnas darbinieki un ģimenes locekļi.  

Ir stratēģijas, kuras var izmantot, lai pēc iespējas labticīgāk lietotu zāles gan katrs valsts iedzīvotājs, gan rūpētos par tuviniekiem. Šī stratēģija sākas valsts iestādes kabinetā, kas palielina apmaksātu laiku pacienta sarunai ar ārstu. Pārlieku īss laiks sarunai ar pacientu, pārlieku liela birokrātija, veidlapu, žurnālu un aizpildāmu dokumentu kaudzes ir galvenais iemesls, kāpēc pacients neiegūst pilnvērtīgu informāciju, un tas ir galvenais nelīdzestības cēlonis. 

Pacientam izejot no ārsta kabineta, būtu jāsaprot, ka viņu veselības stāvoklis lielā mērā ir viņa pašu rokās.  

Ir mērķtiecīgi katru reizi pacientam atkārtoti pastāstīt, kādas nevēlamas sekas būs zāļu nepareizai, neregulārai lietošanai vai nelietošanai, uzsvaru liekot uz šādas rīcības nodarītu kaitējumu pacientam pašam, slimības paildzināšanos un padziļināšanos, lieku mediķu darbu, paša rūpēm un papildus finansiāliem izdevumiem nākotnē.

Un vēl nedaudz piemēru par to, ka nelīdzestība nenozīmē tikai un vienīgi risku par savu dzīvību un veselību, bet arī rūpes par līdzcilvēkiem. HIV vīrusa esamība cilvēka ķermenī mūsdienās nenozīmē nāvi.  Mūsdienās ir ļoti nopietnas zāles (kuras Latvijā pilnā mērā apmaksā valsts), kas ļauj HIV pacientam samazināt vīrusu klātbūtni līdz minimālai. Cilvēks, kas lieto šos medikamentus nevar ar savu vīrusu aplipināt savus dzimumpartnerus un grūtniece nevar nodot šo slimību savam bērnam. Bet, ja pacients zāles nelieto, viņš izplata slimību, jo galvenokārt ar HIV inficējas vienkārši – dzimumceļā. Ja kāds HIV slimnieks uz kādu laiku pārtrauc pretvīrusu medikamentu lietot, vīruss atkal savairojas, un tā samazināšanai vajag lielākas medikamenta devas vai kombinēt vairākus medikamentus. Ja pacients bijis nelīdzestīgs – ārstšana pēc tam ir daudz daudz dārgāka.

Nelietot prettuberkulozes līdzekļus tuberkulozes slimniekam nozīmē, ka viņš ar klepu izplatīs tuberkulozes nūjiņu saviem tuviniekiem (bērniem, mazbērniem), kā arī svešiem cilvēkiem veikalā vai autobusā.

Nevakcinēt savus bērnus nozīmē ne tikai apdraudēt viņus ar konkrētas slimības iespējamību, bet arī palielināt slimības izplatību. Ja vairāk bērnu kādā skolā vai bērnudārzā nav imunizēti, slimība atnāks un apdraudēs arī tos bērnus, kas nevar tikt potēti, piemēram, iedzimtas sirdskaites vai pārmantotas slimības dēļ. Līdzestība vakcinācijai nozīmē līdzestību savas valsts iedzīvotāju veselībai.

Izsakiet savu viedokli komentāros un sekojiet mums  Facebook , Twitter,  Youtube un Instagram!