PĒTERIS APINIS
Kopš vēlēšanām pagājušas vairāk nekā divas nedēļas. Gan uzvarētāji, gan zaudētāji nopirkuši alu un popkornu, sasēduši skatītāju rindās – kurš pirmajās, kurš beigās, un vēro kā Andris Kulbergs rosās uz publiskās skatuves, gaida – kā nu viņš sastādīs Ministru kabinetu, samazinās budžeta izdevumus, izskaudīs korupciju, sakārtos ierēdniecību, izmēzīs birokrātiju un galvenais – rūpēsies, lai taupīgi tiktu tērēts katrs nodokļu maksātāju cents.
Par Ministru kabineta aprisēm man nav nekāda priekšstata, un šķiet – tādu nav arī citiem skatītājiem ar popkorna turzām rokās. Man pat nav nojausmas, vai par tautas veselību un slimību ārstēšanu joprojām atbildēs Veselības ministrija ar pusmedicīniski politisku ministru vai apvienota Labklājības un veselības ministrija ar superministru vadībā. Visai skaidrs, ka šim ministram naudas būs mazāk nekā viņš solījis priekšvēlēšanu kampaņā. Ievērojami mazāk. Labi, ja tikpat daudz, cik šogad, bet mani māc bažas, ka taupības režīms sasniegs arī veselības jomu, bet pa vidu zāles, instrumenti, slimnīcas uzturēšanas izdevumi, enerģija kļūs dārgāki. Es nerunāšu par parādiem, kas paliks pēc Hosama Abu Meri vadīšanas. Nākamais ministrs ieskatīsies ministrijas maciņā, bet maciņš pilns ar parādzīmēm un nedzēstiem vekseļiem.
Ko darīt? Racionālāk dzīvot un strādāt. Viegli pateikt, bet sarežģīti (ja ne neiespējami) izdarīt.
Sēžot tālajā zaudētāju rindā ar savu popkornu un vērojot ne tikai Kulbergu uz skatuves, bet arī rosīgos vēlēšanu uzvarētājus pirmajās rindās dārgos melnos uzvalkos ar sarkanām šlipsēm, dāmas ar smalkām frizūrām, nolēmu uzrakstīt publiski – ko tad nākamais veselības ministrs varētu sadarīt, lai cik necik ietaupītu nodokļu maksātāju naudu un vienlaikus neradītu mirstības vilni.
Man nav ne mazāko ilūziju – Kulbergs šīs rindas nelasīs, jo viņš laika trūkuma dēļ nevar izlasīt pat to, kas formāli viņam būtu jālasa no rīta līdz vakaram – ministriju sastrādātos dokumentus, budžeta uzmetumus, jau pieņemtos un vēl topošos Ministru kabineta noteikumus. Bet es šo rakstu ar vienu cerību, ka kāds no viņa padomniekiem izlasīs.
Pirmā atziņa – kā taupīt, bet neskādēt, ir – ārstēties mājās
Ārstēties mājās ir lētāk, drošāk, psihoemocionāli ērtāk nekā ārstēties slimnīcā, ja vien nav jāveic kaut kādas ļoti nozīmīgas procedūras. Vairumu zāļu mūsdienās var apēst perorāli. Un tomēr – gan medicīnas organizatori, gan pacienti cenšas visu ārstniecību ievilkt slimnīcā. Kāpēc tā? Patiesībā tas ir viens no lielākajiem mūsdienu veselības aprūpes sistēmu izaicinājumiem visā pasaulē un īpaši Latvijā. Teorētiski mājās atlabšana ir lētāka, drošāka (mazāks intrahospitālo infekciju risks) un psiholoģiski labvēlīgāka. Un tomēr notiek pretējais – sistēma un pacienti smaguma centru virza uz stacionāru. Šai parādībai ir dziļi sistēmiski, finansiāli un sociāli cēloņi. Lielā mērā tas ir saistīts ar finansējuma modeli – slimnīcas naudas maciņu nosaka pacientu skaits un slimnīcā pavadītās gultasdienas. Ja slimnīcai gultas ir tukšas, tā zaudē naudiņu.
Pašreizējais ministrs un arī iepriekšējais bija pārliecināti, ka slimnīca ārstē pacientu, tādēļ finansējumu virzīja uz slimnīcām, krāsoja sienas, pirka gultas, radioloģijas ierīces, datorus, nodrošinājumu. Ambulatorai palīdzībai naudas nepietika. Primārās aprūpes kapacitāte tika izsmelta, ģimenes ārsti tika noslogoti ar nejēdzīgu dokumentu aizpildi un ārprātīgām birokrātiskām prasībām, tādēļ ģimenes ārsti nespēj nodrošināt ikdienas uzraudzību smagāk slimojošiem mājās.
Lai pacients varētu droši atveseļoties mājās, ir nepieciešams uzticams atbalsta tīkls – mājas aprūpes māsas, kas ievada medikamentus, apkopj brūces, kontrolē analīzes un monitorē stāvokli. Ja šī infrastruktūra ir vāja vai trūkst darbinieku, drošāk un vienkāršāk ir pacientu paturēt palātā.
Un tad vēl ilggadējie Veselības ministrijas centieni atrast vainīgo. Ministrija ārstos un māsās meklē kļūdas un nepamatotu rīcību, lai varētu visus un par visu sodīt. Šī staļiniskā (lai atceramies “ārstu lietu”) attieksme novedusi pie tā, ka ārstam un iestādei ir juridiski un profesionāli drošāk turēt pacientu nepārtrauktā uzraudzībā, lai mazinātu risku kaut ko nepalaist garām, nu kaut vai negaidītu komplikāciju gadījumā.
Un te es atkal atgriezīšos ikdienā, jo lielā mērā sistēma ir sabiedrības uzstādījums. Šķiet, ka vismaz trešdaļu no zvaniem, ko saņemu no paziņām un sen neredzētiem ļaudīm ir par to – vai es kādu pacientu nevaru ielikt Stradiņa klīniskajā universitātes slimnīcā vai Rīgas Austrumu klīniskajā slimnīcā vai otrādi – nodrošināt – lai viņu neizraksta mājās. Sabiedrībā valda mīts, ka tikai tad patiešām ārstē, ja mēra spiedienu trīsreiz dienā un laiž vēnā sistēmu ar elektrolītiem. Sirds aritmijas vai pneimonijas pacients slimnīcas sienas psiholoģiski uztver kā drošības spilvenu.
Ilgstoša ārstēšanās slimnīcā kā Semaško medicīnas mantojums
Latvijas pašreizējais veselības aprūpes modelis ir padomju veselības aprūpes relikts.
Vēsturiski Padomju savienībā bija izveidota sistēma, kur katrā ciemā bija slimnīca, bet katrā lielā pilsētā – liela slimnīca, visa medicīna balstījās uz slimnīcas ārstēšanu ar modināšanu sešos no rīta lai mērītu temperatūru, ņemtu analīzes, ārstu vizītēm deviņos, garu izmeklēšanas gaitu un ilgstošu ārstēšanu slimnīcas gultā gultas režīmā. To mēs mēdzam saukt par Semaško veselības aprūpes modeli. Šī sistēma netika izveidota nejauši – tā bija ideoloģiski, militāri un ekonomiski pamatota atbilde uz sava laika izaicinājumiem. Pēc 1917. gada oktobra apvērsuma un Pilsoņu kara jaunā padomju valsts saskārās ar katastrofālu situāciju – masveida badu, kā arī izsituma tīfa, holeras un tuberkulozes epidēmijām. Šādā trūkumā un krīzē PSRS Veselības aizsardzības tautas komisārs Nikolajs Semaško radīja pasaulē pirmo pilnībā valsts finansēto, centralizēto veselības aprūpes sistēmu. Padomju savienība gatavojās karam un masveida industrializācijai. Veselības aprūpe tika plānota līdzīgi kā armija – ar stingru hierarhiju. Padomju plānotajā ekonomikā veiksmi mērīja kvantitātē, nevis efektivitātē. Slimnīcas kapacitāti un finansējumu noteica gultu dienas. Tādēļ katrs kolhozs, ciems un rajons centās izveidot un uzturēt savu stacionāru ar iespējami lielāku gultu skaitu, lai saņemtu lielāku valsts finansējumu un resursus. Patiesībā jau tolaik nebija efektīvu antibiotiku un vakcīnu, tadēļ vienīgais veids, kā apturēt epidēmijas un saglabāt strādniekus gaterī vai rūpnīcā pie virpas, bija infekcijas pacienta pilnīga izolēšana un gultas režīms vietējā ciemata slimnīcā. Bet pagājušā gadsimta trīsdesmitajos gados padomju slimnīca tika organizēta kā rūpnīcas konveijers, piemēram, plkst. 6.00 pacienti tika modināti lai mērītu temperatūru un nodotu analīzes. Māsu dežūra mainījās plkst. 8.00, bet laboratorijai līdz rīta vizītei bija jāspēj manuāli saskaitīt leikocītus vai eritrocītus mikroskopā. Nodaļas vadītājam un ārstējošajam ārstam plkst. 9.00, uz galda atradās visi rīta rādītāji.
Tā kā padomju laikos spēcīgu un iedarbīgu medikamentu trūka, tad ārstniecības procesu noteica gultas režīms, fizioterapija, sinepju plāksteri, sistēmas un stingra diēta. Šķiet, ka lielā mērā Semaško sistēma pildīja arī sociālo funkciju – ziemas mēnešos lauku apvidu mazajās ciema slimnīcās seniori un hroniskie slimnieki palika nedēļām ilgi vienkārši tāpēc, ka slimnīcā bija siltums, ēdiens un aprūpe.
Tā nu vairākas paaudzes arī Latvijā izauga ar pārliecību, ka īsta ārstēšana ir tikai tad, ja tevi ieliek slimnīcā uz 10–14 dienām, modina sešos, vairākkārt mēra temperatūru un asinsspiedienu un katru dienu vēnā laiž elektrolītu šķīdumu. Vēsturiski ir saglabājusies pārliecība, ka medikaments intravenozi ir iedarbīgāks par tableti, lai gan mūsdienu medikamentu biopieejamība perorāli bieži sasniedz līdzīgu efektivitāti.
Intrahospitālās infekcijas un citas problēmas – kāpēc labāk ārstēties mājās
Tiem lasītājiem, kas ir tikuši cauri maniem vēstures pārskatiem, centīšos izskaidrot – kāpēc ilgstoši atrasties daudzprofilu slimnīcā nudien nav prāta darbs. Slimnīcā nonāk pacienti ar dažādām slimībām, dažādiem vīrusiem un baktērijām. Slimnīca ir vieta, kur kopā sanāk visvairāk patoloģisko sīkbūtņu. Šo parādību medicīnā sauc par nozokomiālajām jeb intrahospitālajām infekcijām. Eiropā ar slimnīcā iegūtām infekcijām saskaras vidēji ap 7,1% pacientu, savukārt starptautiskā pieredze rāda, ka smagākos vai specifiskos gadījumos (piemēram, reanimācijas un intensīvās terapijas nodaļās) šis rādītājs var sasniegt 20%.
Slimnīca no mikrobioloģijas viedokļa ir unikāla un itin agresīva vide. Slimnīcā nepārtraukti tiek lietotas spēcīgas antibiotikas un dezinfekcijas līdzekļi. Tas rada evolūcijas spiedienu – parastās, vājās baktērijas iet bojā, bet izdzīvo un pavairojas pašas izturīgākās. Tās ir multirezistentās baktērijas (piemēram, MRSA, Clostridioides difficile, Pseudomonas aeruginosa), kuras parastās antibiotikas bieži vien nespēj iznīcināt.
Derētu saprast, ka slimnīcā pacients nenonāk vesels. Slimība, operācijas, stress, miega trūkums un medikamenti vājina imūnsistēmu. Turklāt medicīniskās procedūras (vēnu katetri, urīnpūšļa zondes) atver durvis baktērijām, ļaujot tām vieglāk iekļūt audos un asinsritē.
Daudzprofilu slimnīcā vienā ēkā atrodas simtiem pacientu ar dažādām patoloģijām. Lai gan personāls ievēro stingrus higiēnas protokolus, mikrobi var pārvietoties pa gaisu, ar medicīniskām ierīcēm, gultas veļu vai virsmām.
Daudzprofila slimnīcās līdzās atrodas dažādas nodaļas – ķirurģija, reanimācija, pulmonoloģija, infekciju slimības. Ilgstoša uzturēšanās šādā vidē rada atgriezenisku efektu. Pēc 48–72 stundām, ko pacients pavada slimnīcas palātā, viņa paša dabiskā un draudzīgā mikroflora uz ādas un gļotādās tiek aizstāta ar slimnīcas vidē esošajiem mikroorganismiem. Ja pacients slimnīcā paliek ilgāk nekā nepieciešams (piemēram, gaidot analīžu rezultātus vai sociālu iemeslu dēļ), viņš katru dienu bez vajadzības pakļauj sevi riskam iegūt slimnīcas pneimoniju vai smagu zarnu infekciju.
Paša mājoklis ar saviem ierastajiem mikrobiem cilvēka atlabšanai ir daudz drošāka un labvēlīgāka vide nekā modernākā slimnīca.
Un vēl kāda atziņa, par ko parasti mazāk raksta un runā. Vecāki ļaudis slimnīcā nereti iegūst hospitālo delīriju vieglākā vai smagākā formā, taču stāsts par šo patoloģiju nav šī raksta mērķis. Pierādījumu bāze parāda, ka pacienti mājās vairāk kustas un labāk izguļas, mazinot demences riskus un mazinot muskuļu atrofiju.
Risinājums – slimnīca mājās
Atgriezīsimies pie raksta pamatidejas – mazāk ārstēt slimnīcā, vairāk – mājās. Risinājums (es allaž atceros Apvienotā saraksta uzstādījumu “Kulbergs ir risinājums”) prasa sistēmas filozofijas maiņu no stacionāra centriskuma uz slimnīcu mājās (Hospital-at-Home). Tas nozīmē finansējuma pārdali par labu ambulatorajai un mājas aprūpei. Naudai jāseko pacientam – finansējumam par ārstēšanas epizodi, kas nodrošināta mājās, jābūt tādam pašam vai izdevīgākam. Dānijas, Lielbritānijas un ASV pieredze rāda, ka pacienti ar pneimoniju, sirds mazspējas paasinājumu vai pielonefrītu ļoti labi var ārstēties mājās, saņemot katru dienu mājas māsas vizīti, medikamentus un nododot nepieciešamās analīzes.
Mūsdienu mājas slimnīca nozīmē arī viedās ierīces – pulsoksiometrus, tonometrus, EKG sensorus, kas automātiski var pārsūtīt datus ārstam un māsai, kas ļauj speciālistiem sekot pacienta stāvoklim reāllaikā un savlaicīgi reaģēt uz novirzēm. Telemedicīna ļauj speciālistam sazināties ar pacientu katru dienu bez nepieciešamības atrasties stacionārā.
Pārceļot aprūpi no dārgās un pārslogotās slimnīcas vides uz mājām, ieguvēji ir visi – valsts ietaupa resursus, slimnīcu gultas atbrīvojas kritiski smagiem pacientiem, bet pacients atveseļojas savā ierastajā, mierīgajā un mikrobioloģiski drošajā vidē.
Mājas slimnīcas modelis Rietumeiropā parasti darbojas tā – neatliekamās palīdzības (uzņemšanas) nodaļā pacients tiek diagnosticēts ar radioloģiskām un laboratoriskām metodēm, viņu konsultē speciālisti, nozīmē medikamentus, bet tad ar slimnīcas transportu pacients tiek nogādāts mājās un vajadzības gadījumā viņam izsniedz monitorus, skābekļa koncentratoru, pulsoksimetru un citas ierīces. Aprūpes māsa apciemo pacientu 1–2 reizes dienā (ievada zāles, paņem analīzes, apkopj brūces). Viedās ierīces nepārtraukti mēra pulsu, asinsspiedienu, temperatūru, nosūtot datus uz slimnīcu. Ārsts katru dienu veic vizīti caur videozvanu un pēc vajadzības koriģē terapiju. Kad akūtā fāze ir garām un stāvoklis stabilizējies, pacients tiek izrakstīts no mājas slimnīcas programmas un nodots ģimenes ārsta uzraudzībā.
Kaut arī no veselības ekonomikas viedokļa pētīt jebko Amerikas savienotajās valstīs nav nopietni, tomēr man šeit jānorāda, Džona Hopkinsa universitātē izstrādātais mājas slimnīcas modelis uzrāda 30–38% zemākas izmaksas salīdzinājumā ar parasto stacionāru, par 70% mazāku atkārtotas hospitalizācijas risku 30 dienu laikā un ievērojami mazāku delīriju skaitu senioriem.
Savukārt Apvienotā Karaliste ir izveidojusi desmitiem tūkstošu virtuālo gultu. Ziemas vīrusu sezonas laikā tas ļauj samazināt spiedienu uz pārslogotajām slimnīcu uzņemšanas nodaļām. Tomēr līdere mājas slimnīcas integrēšanā valsts veselības apdrošināšanas sistēmā ir Austrālija.
Kādi ir galvenie šķēršļi un iespējas mājas slimnīcas ieviešanai Latvijas veselības aprūpē? Tā taču Latvijas veselības aprūpē sniegtu milzīgus ieguvumus, īpaši ņemot vērā sabiedrības novecošanos, hronisko slimību izplatību un hronisko gultu pārslodzi reģionālajās un klīniskajās slimnīcās. Latvijā bieži novērojams lielāks gultadienu skaits, jo pacienti paliek slimnīcā tikai tāpēc, lai saņemtu intravenozus medikamentus vai brūču aprūpi. Mājas slimnīca ļautu droši saīsināt stacionēšanas laiku.
Liela daļa pacientu, kuri šobrīd tiek stacionēti no uzņemšanas nodaļām ar sirds mazspējas paasinājumu, HOPS, hronisku nieru slimību vai vieglu/vidēju pneimoniju, varētu atveseļoties mājās. Tas atbrīvotu stacionāra resursus un ārstu kapacitāti tiem pacientiem, kuriem nepieciešama akūta ķirurģija, intensīvā terapija vai sarežģīti izmeklējumi.
Kas ir būtiskie iemesli, kāpēc pāriet uz mājas slimnīcu nākamajam veselības ministram nebūs viegli? Mājas slimnīca balstās uz regulārām mājas māsas vizītēm (1–2 reizes dienā). Latvija jau šobrīd saskaras ar kritisku māsu trūkumu gan stacionāros, gan ambulatorajā sektorā. Bez papildu darbaspēka piesaistes un atalgojuma pārskatīšanas būs neiespējami noorganizēt mobilās māsu brigādes.
Tomēr vislielākā problēma ir pašreizējā Nacionālā veselības dienesta finansēšanas sistēma, kas pēc DRC principa nošķir stacionāro pakalpojumu no mājas aprūpes. Lai ieviestu mājas slimnīcu, ir nepieciešams izveidot jaunu, elastīgu pakalpojumu tarifu, kas nodrošina adekvātu atalgojumu par intensīvu monitoringu un medikamentiem ārpus slimnīcas sienām.
Mājas slimnīcas aprūpe nav viendabīga. Rīgā, Daugavpilī, Liepājā, Valmierā mobilās komandas izveide būtu loģistiski vienkāršāka. Lauku reģionos lielie attālumi starp pacientiem padarīs māsu klātienes vizītes dārgas un laikietilpīgas.
Un galvenais, ko nāksies risināt, ieviešot mājas slimnīcu – ne visiem pacientiem mājās ir piemēroti apstākļi (apkure, ūdensvads, piemērota gulta) vai tuvinieku atbalsts, kas spētu palīdzēt ikdienas vajadzībās vai izsaukt palīdzību, ja stāvoklis pasliktinās,– un šādos apstākļos mājas slimnīca nedarbojas.
Ar ko sākt? Apvienot slimnīcas speciālistu attālināto uzraudzību ar jau esošajiem valsts apmaksātajiem mājas aprūpes dienestiem, paplašinot to funkcijas un piešķirot nepieciešamo aprīkojumu. Integrēt telemedicīnu. Nepieciešama uzticama tālvadības monitoringa platforma. Jāsāk pilsētās, kurās ir universitātes vai reģionālās slimnīcas.
Puaro.lv sadaļā “WHO IS WHO” esam apkopojuši politiķu CV. Šeit varat uzzināt, cik izglītoti ir Saeimas deputāti un ministri, kā arī valsts amatpersonas, viņu parādsaistību apjomu, iepriekšējo pieredzi, partiju maiņu un citus sasniegumus.
Savukārt to, kurš patiesībā nosaka, kas notiek Latvijā, kurš ir ietekmīgs, kurš bagāts, bet kurš gan viens, gan otrs, uzziniet mūsu jaunajā sadaļā “Ietekme un nauda”.
Izsakiet savu viedokli komentāros un sekojiet mums Facebook , Twitter, Youtube un Instagram!
Sēdies 5 Apin