Pēteris Apinis: Karš, aptiekas, zāļu izplatīšana, rezerves un Veselības ministrijas dīvainā rosība

Pēteris Apinis, ārsts

Es ticu tam, ka Latvijai karš nedraud, bet ja draud – NATO neatdos ne pēdas zemes. Īstajā brīdī pār Latviju NATO noteiks lidojumu aizliegumu, bet katru krievu tanku, kas brauks pāri mūsu robežām, tūlīt sasniegs Javelin, Stinger vai Matador. Un tomēr – pat Polija, Čehija un Somija, kuras savu militāro spēju un iedzīvotāju skaita ziņā jūtas krietni drošākas par Baltijas valstīm, šobrīd ļoti rūpīgi pārskata savas rezerves un gatavību karam. 

Es tiešām ticu tam, ka Aizsardzības ministrija un Bruņoto spēku vadība no mūsu valsts 2 IKP procentiem iegādājas pašus nepieciešamos ieročus un tehniku. Un patiesībā mani mazāk interesē tanki un bruņumašīnas, bet vairāk – Latvijas medicīnas dienesta gatavība, zāļu un medicīnas tehnoloģiju rezerves kontekstā ar notikumiem Ukrainā, iespējami lielu bēgļu plūsmu un iespējamiem hibrīdkara scenārijiem, no kuriem mēs nudien nevaram būt pilnībā pasargāti. Un tas nudien nav nekas slikts – sekot līdzi notikumiem Ukrainā un no tiem mācīties. Nu kaut vai tāds piemērs – Harkivā, Mariupolē un citās lielās Ukrainas pilsētās krievu karavīriem tīši vai netīši sanāca sabombardēt lielveikalus. Ukrainas pieredze teica – tās aptiekas, kas atradās atsevišķās ēkās, turpina strādāt, bet tās, kas lielveikalos – nē. 

Otrs – kara apstākļos ļoti nozīmīgs ir iespējami plašs aptieku tīkls, īpaši lauku apvidū, jo cilvēkiem zūd iespēja pārvietoties gan benzīna trūkuma dēļ, gan vienkārši no drošības apsvērumiem. 

Karš Ukrainā Latvijas politiķiem dod vairākus uzstādījumus – drošas rezerves, iespējami diversificētu aptieku tīklu un atbalstu nacionālajiem farmācijas ražotājiem.

Šonedēļ manās rokās nonāca savdabīga lasāmviela –Latvijas Veselības ministrijas sagatavotie grozījumi Ministru kabineta noteikumos par aptieku un aptieku filiāļu izvietojuma kritērijiem, un tur – caur rindām lasāms – samazināsim aptieku skaitu, aptiekas pārcelsim uz lielveikaliem. Šis MK grozījumu projekts, jādomā, parādījies ārvalstu komersantu interesēs. Aptieku skaita izmaiņas ar lielāko varbūtību ir virzītas uz mērķi – katrā lielveikalā vajag aptieku. Lietuvā Maximas veikalos visur atrodas Euroaptiekas, bet Skandināvijā– Rimi un Rema tīklu veikalos – šīm lielveikalu ķēdēm piederošas aptiekas. Tas, ka aptieku tirgu šūpo ar Maximas un Rimi ķēdēm saistīts bizness, ir tikai mans pieņēmums, bet šūpo pamatīgi.

Bet atgriezīsimies pie kara un medikamentu pieejamības. NATO kritēriji Latvijai kā NATO dalībvalstij skaidri nosaka zāļu rezerves 3 mēnešiem –  gan slimnīcām (kurām būtu jāuzņem cietušie kara, katastrofas vai terora akta gadījumā), gan cilvēkiem ar hroniskām slimībām, kuras jāārstē ar zālēm pastāvīgi. Pēdējo nedēļu laikā esmu lasījis visdažādākos ieteikumus – ko iepirkt, ko glabāt aptieciņā. Personiskajā aptieciņā jāglabā tās zāles, kuras jālieto ikdienā un kuras izrakstījis ārsts – pret asinsspiedienu, pret paaugstinātu zema blīvuma holesterīnu, cukura līmeņa pazemināšanai utt. Viss pārējais – nesteroīdie pretsāpju līdzekļi, stresu noņemoši augu valsts preparāti, uzturbagātinātāji utt. ir gaumes lieta un kādam citam – bizness. 

Tomēr ar tām trīs mēnešu rezervēm nav tik vienkārši ne valstij, ne iedzīvotājam. Normālai reģionālai slimnīcai nav ne vietas 3 mēnešu rezervēm, ne iespējas nomainīt tos preparātus, kam iztek lietošanas termiņš, un vispār zāļu uzkrāšana nav slimnīcas funkcija. Latvijas apstākļos par šīm rezervēm slimnīcām būtu jāslēdz līgumi starp slimnīcām un zāļu lieltirgotavām vai aptieku ķēdēm. 

Un vēl kāda ziņa gan no Ukrainas, gan Krievijas. Vairumā aptieku zāļu ir gana, bet parādās neparedzēti un grūti prognozējami deficīti. Pēterburgā lielās aptiekās trūkst 50–70 medikamentu no 300 būtiskākajiem. Ukrainā ar humāno palīdzību no dažādām valstīm tiek iesūtītas ļoti vienveidīgas zāles, kuras atkal – nu nemaz nav paredzētas hronisko slimību pastāvīgai ārstēšanai.

Ukrainas pieredze rāda, ka kara apstākļos piekļūt pie ārsta būs grūtāk. Šī pieredze liek arī Latvijas iedzīvotājiem tieši šobrīd aiziet pie sava ārsta konsultēties, monitorēt savu slimību, pārskatīt terapiju un lūgt ārstu uz papīra uzrakstīt visus medikamentus, kas jālieto ikdienā (arī – kādās devās). Bēgļi no Ukrainas, kas šobrīd ierodas Latvijā, dažbrīd ir neticami nezinoši par saviem medikamentiem, piemēram  – stāsta, ka lietojot divas rozā tabletītes no rīta, bet vienu zilo – vakarā. Ļoti labs risinājums būtu papīra recepte kā kopija e-veselības receptei. Ja mūsu attiecības ar Austrumu kaimiņu vēl vairāk sasprings, ja mūsu informatīvajā telpā uzradīsies kaimiņzemes hakeri, tad pirmā pilnīgi noteikti sagrūs Andas Čakšas vārdā nosauktā,  galēji bezcerīgā e-veselība. 

Katram makā vai žaketes kabatā es aicinu ielikt uz papīra izdrukātu informāciju par slimībām, ko ārstējat, un medikamentiem, ar ko ārstējaties. Ieraksts datorā vai mobilajā telefonā beigsies līdz ar elektrības ilgāku pārrāvumu. 

Valdības deklarācija ar solījumu izstrādāt nacionālo farmācijas politiku

Patiesībā jau ir papīri, kas būtu uzreiz karami uz nagliņas, jo tie ir deklaratīvi, par tiem aizmirst dienu pēc to apstiprināšanas. Viens no šiem dokumentiem ir deklarācija par Artura Krišjāņa Kariņa vadītā Ministru kabineta iecerēto darbību, ko šķiet, Arturs Krišjānis Kariņš ir parakstījis trīs gadus atpakaļ bez spaidiem un viltus. Deklarācijā viņš ir pamanījis farmācijas jomu – 16. lapaspusē ar 139. punktu ierakstīdams „Nodrošināsim brīvāku un godīgāku konkurenci medikamentu tirgū, izveidojot nacionālo farmācijas politiku, lai uzlabotu zāļu pieejamību un samazinātu to cenas”.

Protams, nekādas nacionālās farmācijas politikas šajos trijos gados radītas nav, pat uzmetuma nav. Vienīgais paveiktais – Daniels Pavļuts ir izmetis no darba gan Zāļu valsts aģentūras direktoru, gan vietnieku – atšifrējis šos abus kā ļaundarus vai visa ļaunuma sakni. Bet vēl Pavļuts ir izveidojis ļoti bagātīgi apmaksātu Vakcinācijas biroju, kas turpina ap valsts naudas tērēšanu rosīties arī šobrīd, kad Latvijas cilvēku vairums vakcināciju jau aizmirsuši. 

Covid–19 pandēmijas laikā aptiekām piemēroja ierobežojumus, kas līdzvērtīgi skārnim vai degvīna veikalam. Piemēram – aptiekā drīkstēja viens apmeklētājs atrasties uz 25 kvadrātmetriem, bet pastā – uz 15 kvadrātmetriem. Vienkārši – Kariņš un Pavļuts aptiekas uzskata tikai un vienīgi par tirdzniecības vietu. Pie aptiekām ārā rindā sala pacienti, drebinādamies no vēja un savas paaugstinātās temperatūras. 

Otrs īsteni pavļutisks risinājums nāca līdz ar digitālo Covid–19 sertifikātu, kad pie aptiekām lielveikalā slimnieki bez šī koda vienkārši netika. Princips – mirsti nost vai brauc uz citu pilsētu pēc zālēm, kur aptieka nav lielveikalā. Atkārtošu uzstādījumu – Danielam Pavļutam un Veselības ministrijai – aptieka ir veselības pakalpojums, nevis tirdzniecība. Farmaceits ir medicīnas profesionālis, nevis tirgotājs. Pandēmija (un dažas aptaujas pandēmijas laikā) mums pierādīja, ka tieši aptiekas aizsniedza pacientus un ka farmaceitiem uzticas, jo aptiekā farmaceiti bija sastopami arī tad, kad ambulatoriskās medicīnas iestādes valdība aizkrampēja vai aizslēdza. 

Un trešais pavļutiskais uzstādījums zāļu tirgum nācis tagad – ar grozījumiem Ministru kabineta noteikumos par aptieku un aptieku filiāļu izvietojuma kritērijiem. Patiesībā Veselības ministrija mēģina regulēt konkurenci, kas nudien tai nebūtu jādara. Jauno kritēriju ieteiktā aptieku izvietošanas kritēriju piesaiste iedzīvotāju skaitam virza un veicina aptieku aizplūšanu no lauku teritorijām uz izdevīgākām vietām, piemēram, uz lielajām pilsētām un tirdzniecības centriem. Ar šiem aptieku noteikumiem Latgale tiks vēl vairāk atstumta, samazinot iespēju piekļūt medikamentiem. Nudien neesmu pārliecināts, vai tas atbilst Latvijas drošības stratēģijai. Notikumi Ukrainā mums liecina, ka decentralizācija pakalpojumu pieejamības jomā ir vitāli svarīga arī Latvijai, bet Veselības ministrijai nav vīzijas kā piesaistīt aptiekas laukiem un tur tās noturēt. Varbūt man nav taisnība, bet es zāļu pieejamību mūsdienu sabiedrībā uzskatu par pašsaprotamām cilvēktiesībām, un valsts pārvaldes pienākums būtu nodrošināt šo tiesību pieejamību ikvienam.

Kas kara aizsegā notiek pasaules un Latvijas farmācijā?

Farmācija modernajā pasaulē ieņēmusi godpilno 3. vietu starp pelnošākajām nozarēm, Covid–19 pandēmijas laikā, iespējams, apsteidza pat militāro industriju un ieroču tirdzniecību. Putins cenšas atvērt jaunus apvāršņus ieroču ražošanai un tirdzniecībai. 

Zāles kļūst dārgākas. Ja kāds atceras bijušo veselības ministri Ilzi Viņķeli, tad viņas paziņojumi galvenokārt bija futuroloģiski: „Man Jums ir labas ziņas. zāles būs lētākas”. Nu nav piepildījušas Ilzes prognozes – zāles gan globāli, gan Latvijā kļuvušas dārgākas. Jaunu zāļu zinātniskā izstrāde un pētījumi šo zāļu lietošanā ir ļoti dārga nodarbe. Personalizētā medicīna, kas ienāk pasaules medicīnā, ir laba, precīza, mērķtiecīga, taču dārga. 

Visas pasaules farmācija kopā cenšas cīnīties ar zāļu viltojumiem, kas valda internetā, trešās pasaules valstīs un melnajā tirgū. Šī cīņa nozīmē datorizētu tabletes izsekojamību no ražošanas konveijera līdz pacienta mutei. Izsekojamības process ir dārgs, tas palielina zāļu cenu, taču sniedz zināmas garantijas pacientam, ka viņš tiešām saņems īstās zāles īstajās devās. 

Patentbrīvās zāles ieņem arvien lielāku īpatsvaru. Visi maksātāji – valstis vai apdrošinātāji cenšas panākt, lai pacients lieto lētākās ģenēriskās zāles, nepārmaksā par zālēm. Līdz ar nopietnu spiedienu lietot tikai lētākās zāles, mazinās pacientu līdzestība. Gandrīz puse no Eiropas iedzīvotājiem nav līdzestīgi attiecībā uz ārstēšanas režīmu, diētu, fiziskām aktivitātēm, kā arī regulāru medikamentu lietošanu. 12% pacientu zāles neiegādājas, 12% zāles iegādājas, bet nelieto, bet 26% zāles lieto neregulāri vai nepareizās devās. Tas nozīmē, ka gandrīz pusei pacientu nav vēlmes un motivācijas izārstēties. 10 –20% iedzīvotāju izvēlas ārstēties pie šarlatāniem, pūšļotājiem, dziedniekiem, psihologiem un psihoterapeitiem bez medicīnas izglītības u.c. Ļoti atšķirīgi dati ir par to, cik daudz pacientu paralēli ārstu nozīmētiem preparātiem lieto natūrterapiju, ājurvēdas zāles un citas ķīmiski aktīvas vielas.

Farmācijas industrija zaudē interesi par mazajiem (tostarp Latvijas) tirgiem, kvalitātes kontroles nosacījumu dēļ pieaug ražošanas izmaksas, savukārt Latvijas kompensācijas sistēma nespēj attīstīties līdzi tirgus izmaiņām. Par globālu problēmu kļūst dažāda legalizēta, taču nevēlama starpvalstu vairumtirdzniecība – paralēlais imports un eksports, reeksports, ko diktē cenu starpība starp valstīm. Latvijā ir vienas no zemākajām zāļu cenām Eiropā, tādēļ >80% paralēlā importa/eksporta darījumu pie mums nozīmē – zāles no Latvijas aizplūst. Toties interneta aptieku tīkli nenozīmē pilnīgu drošību, jo tur ir lielāka iespējamība iegādāties viltotas zāles.

Trūkst pētījumu par zāļu devām veciem cilvēkiem un bērniem, joprojām valda tendence uzskatīt, ka dažāda vecuma, dzimuma, fizisko kapacitāšu cilvēkiem nepieciešams izrakstīt vienādas zāļu devas. Joprojām pētījumi tiek galvenokārt veikti ar pacientiem, kam ir viena slimība un viens ārstēšanas algoritms, nerēķinoties ar to, ka vairums Eiropas pacientu ir vecāka gadagājuma pacienti ar vairākām hroniskām slimībām vienlaikus. Kā Eiropas medicīnas problēma parādās polipragmāzija (vienlaikus daudzu zāļu lietošana). Vidējais Eiropas iedzīvotājs vecuma grupā virs 50 gadiem paralēli lieto 6,4 (± 3,7) medikamentus, kā arī vēl virkni uzturbagātinātāju un bezreceptūras medikamentu. Reklāmas veicina neracionālu zāļu un uzturbagātinātāju lietošanu, īpaši senioru vidū.

Pieaug rezistence, pie kam – ne tikai pret antibiotiskajiem līdzekļiem. Attiecībā pret zālēm rodas šūnu bioķīmiska atkarība, kas liek palielināt zāļu devas. Lielā mērā rezistenci pret jauniem ārstniecības līdzekļiem nosaka globālā ķimizācija, piemēram, pesticīdu un fungicīdu lietošana zemkopībā un antibiotiku lietošana veterinārmedicīnā.

Globālajā medicīnā ienāk ļoti dārgās biozāles, kā arī to biolīdzinieki. Vismaz attiecībā pret biolīdziniekiem nepietiekamas ir ārstu un farmaceitu zināšanas. 

Zāļu atliekas nonāk atklātā vidē un pārtikā, joprojām pārāk maz neiztērētās zāles tiek pareizi utilizētas.

Latvijas ekonomikas stūrakmens ir farmaceitiskā rūpniecība, kura tieši šobrīd cieš no Krievijas, Baltkrievijas, Ukrainas tirgus nestabilitātes, un kurai būtu vajadzīgs valsts atbalsts un stabila valsts zāļu politika. 

Farmācijas biznesa īpatnība ir tā, ka neviena rūpnīca pasaulē neražo visus medikamentus, neražo pat dažus procentus no zināmajiem medikamentiem. reģistrēti aptuveni 300 000 tūkstoši medikamentu, Latvijā – aptuveni 5 tūkstoši medikamentu, bet aptuveni 500 medikamentu Latvijā ieved paralēlā importa veidā. Liela daļa no aptiekā iegādājamajiem iepakojumiem nav zāles, bet gan uzturbagātinātāji, kas arī nereti ir tabletēti.

Tikai dažas firmas pasaulē ražo simtiem dažādus medikamentus, bet tām ražošana izvietota dažādu valstu dažādās rūpnīcās. Mūsu nacionālie zāļu ražotāji Grindeks un Olainfarm Latvijas tirgum ražo mazāk par 10% savas produkcijas, bet aizpilda mazāk aptuveni 5% Latvijas zāļu tirgus.

Tajā pašā laikā Latvijas farmācijas uzņēmumi nodrošina darbavietas un stabilitāti daudziem vietējiem iedzīvotājiem. Uzņēmumi attīstās, tiek izveidotas jaunas darbavietas un palielinās pieprasījums pēc jauniem speciālistiem. Latvijas farmācijas uzņēmumi ir darba devēji ar tradīcijām un labu reputāciju. Farmācijas nozarē strādā aptuveni 2500 darbinieku, bet farmācijas un ķīmijas nozarē kopā – aptuveni 6000 darbinieku. Tās ir algas un nomaksāti nodokļi.

Latvijā ražotās zāles atbilst pasaules kvalitātes standartiem. Zāļu ražošana ir viena no atbildīgākajām ražošanas jomām, jo tā ir saistīta ar cilvēka veselību un dzīvību. Tieši tādēļ farmācijas nozares uzņēmumi stingri ievēro augstas prasības gan ražošanai, gan produktam. Latvijas farmācijas rūpnīcas jau pirms Latvijas iestāšanās Eiropas Savienībā ieviesa labas ražošanas prakses (LRP) standartus (Good Manufacturing Practice, GMP). Salīdzināšanai – mūsu austrumu kaimiņiem ar GMP iet pašvaki. 

Latvijā ražotās zāles ir mūsu lepnums. Gan Grindeks, gan Olainfarm piedāvā gandrīz 200 efektīvu un drošu medikamentu formu sirds un asinsvadu slimību, onkoloģisku slimību ārstēšanai, gan psihotropās zāles, gastroenteroloģiskās zāles, gan pretsāpju un pretdrudža zāles. Latvijā izgudrotie oriģinālprodukti Mildronāts®, Ftorafur® un citi jau daudzus gadus nes Latvijas vārdu pasaulē.

Pasaules Veselība organizācija vairākos dokumentos, kas saistīti ar nacionālo zāļu politiku, iesaka stiprināt vietējo farmācijas industriju. Gan Pasaules Veselības organizācija, gan nopietni pasaules ekonomikas forumi uzsver, ka zāļu ražošana ir nacionālās drošības jautājums, kā arī stratēģiski svarīgs bizness, un aicina zināmu daļu no zāļu ražošanas atstāt nacionālajā kontrolē. 

Puaro.lv sadaļā “WHO IS WHO” esam apkopojuši politiķu CV. Šeit varat uzzināt, cik izglītoti ir Saeimas deputāti un  ministri, kā arī valsts amatpersonas, viņu parādsaistību apjomu, iepriekšējo pieredzi, partiju maiņu un citus sasniegumus.

Savukārt to, kurš patiesībā nosaka, kas notiek Latvijā, kurš ir ietekmīgs, kurš bagāts, bet kurš gan viens, gan otrs, uzziniet mūsu jaunajā sadaļā “Ietekme un nauda”.

Izsakiet savu viedokli komentāros un sekojiet mums  Facebook ,   Twitter,  Youtube un Instagram!