Pēteris Apinis: Pārdomas par meldoniju krievu zaldātiem, izlasot Imanta Parādnieka viedokli par kara nodokli

PĒTERIS APINIS, ārsts

Atvainojos visiem, kas šodien lasa informāciju tikai par Krišjāņa Kariņa demisiju un jaunas Latvijas valdības izveidi. Šajā rakstā tā visa nebūs, ja nu vienīgi – pēdējā rindkopā.

Ar lielu interesi izlasīju Imanta Parādnieka viedokli par kara nodokli. Imants Parādnieks ir pētījis – kādas Eiropas, ASV un arī Latvijas firmas turpina tirdzniecību ar Krieviju, kā attīstās bizness brīdī, kad konkurence zūd, un pareizi norāda, ka bizness Krievijā ir neētisks bizness, kas stiprina mūsu kaimiņu – agresoru. 

Tiesa, ne visam rakstītajam varu piekrist, jo, manuprāt, visas marmelādes (naftu, tankus, automašīnas, zāles, šprotes un Rīgas balzāmu) vienā turzā bērt nav prāta darbs. Lielāka uzmanība būtu pievēršama tieši eksportam no Krievijas – tieši Krievijas produktu iepirkšana un valūtas piegāde agresorvalstij ir nozīmīgākais Krievijas militārais stimuls. Varētu minēt piemēru – kodoldegvielu atomelektrostacijām ASV un Rietumeiropa par miljardiem dolāru iepērk tieši no Krievijas, uz urāna eksportu nekādas sankcijas un ierobežojumi nav noteikti. Tiesa, formāli lielākā daļa šā urāna ir iegūta Kazahstānā, bet bagātināta Krievijā. Un tikai Krievijas specdienesti varētu sniegt precīzu atbildi uz jautājumu –, cik lielā mērā šī nukleārās degvielas tirdzniecība ir saistīta ar militāro industriju. 

Vispārējai informācijai šeit derētu piebilst, ka sestās lielākās globālās urāna ieguves raktuves atrodas Nigērā, kurā nesen notika militārs apvērsums (iespējams, ar Krievijas militāristu tiešu vai netiešu atbalstu).

Ir diezgan grūti nošķirt naftas produktus, kas globālajā tirgū nonāk caur Indiju un citām valstīm no Krievijas naftas produktu tieša eksporta, vismaz ķīmisko un fizikālo īpašību jomā šie produkti ir identiski. Tādēļ nav īpašs pārsteigums, ka pieaug Indijas produkcijas noiets Krievijā, īpaši tas attiecas uz ķīmijas produktiem un medikamentiem. Patiesībā visu Krievijas zāļu tirgu, ko bija samazinājuši Eiropas (t.sk., Latvijas) zāļu ražotāji, nekavējoties aizpildīja indieši.

Pēdējā gada laikā ASV tirdzniecības apjoms ar Krieviju ir pieaudzis. Tā melo globālie ekonomisko apskatu portāli un informācijas avoti. Ieskatoties citos informācijas avotos, izrādās, ka vairums no starptautiskām kompānijām, kas it kā ir atstājušas Krievijas tirgu, patiesībā tur saglabājušās – mazāk ražo, taču čakli tirgo.

Vienīgais spēcīgais ierocis pret Krievijas militāru ekonomiku izrādās ir saskaņotās Eiropas savienības, ASV, Kanādas un citu rietumvalstu noteiktās sankcijas, un īpaši tas attiecas uz militārās tehnoloģijas tirdzniecību, finanšu un informatīvās telpas aizsardzību.

Pārskatot globālo literatūru, rodas iespaids, ka visi segmentētie mēģinājumi ietekmēt Krievijas ekonomiku nesasniedz rezultātus, bet drīzāk kaut kādā mērā sašķoba tirgu un veicina citu struktūru peļņu. Tātad – pirmkārt, Latvijas un visas Eiropas interesēs ir precīzi ievērot visas noteiktās sankcijas, vērsties pret tiem, kas tās neievēro, un izmantot diplomātiskās saites, lai šīs sankcijas stiprinātu. Kas būtiski – Latvijai neviens neliedz Eiropas savienībā iniciēt jaunas, stingras sankcijas, kuras, pirmkārt, attiecas uz jebkādu Krievijas izejvielu, enerģētikas produktu, kā arī citu preču eksportu. Es, protams, pilnībā ticu tam, ka visi naftas produkti, akmeņogles, minerālmēsli, kas pa Latvijas dzelzceļu virzās uz Latvijas ostām ir ražoti Kazahstānā vai Uzbekistānā, ka tās uz Eiropu sūta kazahu un uzbeku biznesmeņi, kas nekad un nemaz nav saistīti ar Krievijas tirgu. Informācija par stāvokli Inčukalna gāzes krātuvē ir noslepenota, bet gribētos zināt – cik Krievijas gāzes tajā atrodas.

Protams, katrs mēs informāciju masu saziņas līdzekļos lasām no sava skatupunkta. Būtu dīvaini, ja es šajā diskusijā – pārtraukt jebkādu Latvijas produktu eksportu uz Krieviju, nebūtu pamanījis mildronātu. Pārlasīju vēlreiz Eiropas sankcijas pret Krieviju – medikamentu šajā sankciju sarakstā nav, patiesībā nav bijušas pat nopietnas diskusijas par medikamentu iekļaušanu sankciju sarakstā. 

Atkāpe no politikas ar garstāstu par mildronātu

Latvijas portālos parādījās plaša informācija, ka Grindeks eksportējot uz Krieviju mildronātu, un to izmantojot Krievijas karavīru stimulēšanai. Aktīvisti pieprasīja nekavējoties šo darbību pārtraukt. Tādēļ nolēmu nedaudz iedziļināties leģendā par mildronāta nozīmi Krievijas – Ukrainas karā. Kā šādos gadījumos, man nākas šeit likt atsauci par iespējamu interešu konfliktu. Šo rindu autors ir ārsts, nav saistīts ar farmaceitisko ražošanu un tirdzniecību, nesaņem finansiālu atbalstu par zāļu reklamēšanu vai ieteikšanu. Nekad nav izrakstījis vai pats lietojis mildronātu (meldoniju), nav piedalījies farmakoloģiskos pētījumos. Ir bijis redaktors vairākos žurnālos angļu, krievu un latviešu valodā, kur publicēti materiāli par meldonija klīniskajiem pētījumiem, rediģējis un recenzējis publikācijas par meldoniju. 

L–karnitīns un meldonijs ir Latvijas veiksmes stāsts, gluži kā igauņiem Skype, bet lietuviešiem „Žalgiris” (vai varbūt „Maxima”). Īsti nevaru pastāstīt par mildronātu, ja nepastāstītu par L–karnitīnu. Tālajā 1905. gadā karnitīnu atklāja latviešu bioķīmiķis Roberts Krimbergs (1874–1941). Viņš to izdalīja no Lībiga gaļas ekstrakta filtrāta, savu ziņojumu par atklājumu publicēja tā laika ietekmīgākajā bioķīmijas žurnālā „Zeitschrifft für Physiologische Chemie”, vēlāk pats atklāja karnitīna ķīmisko formulu. Karnitīns ir 3-hidroksi-4-trimetil-aminobutanoāts. 

Roberts Krimbergs Nobela prēmiju nesaņēma tikai tādēļ, ka viņa dižākie pētījumi sakrita ar 1. Pasaules karu, viņš tolaik bija Maskavas universitātes profesors, bet Krievijai ar Zviedriju bija, tā teikt, neviennozīmīgas attiecības. Vēlāk profesors Krimbergs atgriezās Latvijā, bija viens no Latvijas universitātes dibinātājiem un pirmais Medicīnas fakultātes vēlētais profesors.

L–karnitīns stimulē garķēžu taukskābju oksidēšanu mitohondrijos. Īsumā varētu teikt tā – kanitīns ir ļoti svarīga muskuļu audu sastāvdaļa, un 95% arī atrodas muskuļos. Ja karnitīna nav– muskuļi ir vāji un neveidojas. Ja karnitīna pārāk daudz – pieaug aterosklerozes risks. Lai uzņemtu 100 mg karnitīna pietiek apēst 114 gramus liellopu sarkanās gaļas vai 3.5 kilogramus tomātu, 12.5 kilogramus olu vai izdzert 5 litrus piena. 

Kā jau norādīju, karnitīns veido muskuļu masu, līdz ar to karnitīnu plaši lieto kultūristi, svarcēlēji, bokseri un citi cīņas sporta pārstāvji. Latvijā reģistrēti vairāk par 100 karnitīnu saturošiem uzturbagātinātājiem, bet ebay.com ir atrodami kādi 3000 karnitīnu saturošu produktu piedāvājumi. Nereģistrētos karnitīna preparātus plaši tirgo fitnesa centros. 

Cilvēkam dienā vajadzētu uzņemt apmēram 50 mg karnitīna, galvenokārt ar gaļu. Iepriekšminēto sporta veidu pārstāvji karnitīnu ēd ievērojami vairāk, vēl nesen par kādu Latvijā labi pazīstamu sportistu – politiķi stāstīja, ka dienā viņš apēdot 30 mammas ceptas kotletītes no sarkanās gaļas. Tomēr nezināmu iemeslu dēļ vairums sportistu labprātāk ēd tabletītes, nevis kotletītes.

Vismaz ceturto daļu karnitīna cilvēks sintezē pats – aknās, nierēs un sēkliniekos no lizīna un metionīna. Arī lizīnu un metionīnu čakli ēd kultūristi un svara bumbu cilātāji. 

Tai pašā laikā karnitīns nav gauži nevainīgs. Pacientiem ar augstu karnitīna koncentrāciju biežāk ir neiropātijas un paaugstināts asinsspiediens. Sportistiem, kas ilgstoši lietojuši karnitīnu, lizīnu, metionīnu pārspīlētās devās, ar laiku veidojas polineiropātijas un Parkinsona slimībai līdzīgi simptomi. 

Cilvēka zarnu traktā mikrobioms pārvērš karnitīnu trimetilamīnā, kas paaugstina sirds-asinsvadu slimību risku. Tātad – karnitīns muskuļiem ir vajadzīgs, bet karnitīns citām šūnām pārlieku lielās devās ir kaitīgs. 

Te nu mēs nonākam līdz mildronātam jeb meldonijam. Meldonijs ir radīts Latvijas Organiskās sintēzes institūtā, pieder taukskābju β-oksidācijas parciālo inhibitoru klasei, un klīnicistu vidū ir plaši pazīstams. Ķīmiskie nosaukumi – 3-(2,2,2-trimetilhidrazīnija propionāts vai 2-(2-karboksietil)-1,1,1-trimetilhidrazīnija hidroksīda betaīns. 1975. gadā tika reģistrēta pirmā autorapliecība par meldoniju, kurš tolaik tika saukts par kvaterīnu, bet 1989. gadā mūsu pašreizējais Zinātņu akadēmijas prezidents, viens no izcilākajiem latviešu zinātniekiem Ivars Kalviņš kopā ar līdzautoriem par mildronāta radīšanu saņēma PSRS valsts prēmiju.

Paskaidrot nav viegli, bet centīšos– meldonijs ir γ-butirobetaīna (GBB) struktūranalogs, un tādēļ ir GBB-hidroksilāzes– pēdējā karnitīna biosintēzes ķēdes fermenta konkurentais inhibitors. Mildronāta darbības pamatā ir karnitīna sintēzes ierobežošana, kas noved pie taukskābju oksidācijas bremzēšana ishēmijas apstākļos, tādējādi pieslēdzot enerģijas iegūšanai (ATF) glikozes oksidācijas ķēdi, kas prasa apmēram 12% mazāk skābekļa. Un iespējams, tieši šī 12% skābekļa ekonomija ļauj kaut kādā mērā sportistiem sasniegt nedaudz labākus rezultātus, ja treniņprocesā lietots meldonijs. Tomēr šajā gadījumā varētu arī definēt pretēji, ka meldonijs ir darbojies kā sirds vai skeleta muskuļa saudzētājs vai ārstētājs pēc pārlieku lielas slodzes. 

Meldonijs ir iekļauts pasaules dopinga sarakstā, un tādēļ to sportisti parasti nelieto. Toties slavenā krievu tenisiste Marina Šarāpova mildronātu bieži lietoja, tika diskvalificēta un nonāca uz visu Krievijas modes un skandālu žurnālu vākiem viegli apģērbta, bet ļoti skaista, un neslēpa savu draudzību ar mildronātu. Kopš  tā laika  Krievijā sportisti mildronātu lieto, bet pēdējos divus gadus krievu sportisti starptautiskās sacensībās ar dopinga kontroli nepiedalās. 

Šeit būtiski piebilst, ka Krievijā joprojām mīl tieši Grindeksa mildronātu nevis piecās dažādās Krievijas farmācijas rūpnīcās ražoto, daudz lētāko meldoniju. Es arī darītu tāpat, jo Grindeksa ražošanas kvalitātei es uzticos daudz vairāk nekā jebkuras Krievijas rūpnīcas kvalitātes standartiem. 

Savulaik Nils Ušakovs sociālajos tīklos pasmaidīja par meldonija skandālu ar mīļu Rīgas reklāmu “Welcome to the meldony city”. 

Jautājums – vai Krievijas karavīri lieto meldoniju pirms doties kaujas laukā? Lāga neticu, nekur neesmu atradis tam nekādus pierādījumus. Bet, ja nu lietotu, tad – lai mazinātu paģiras un uzlabotu sirdsdarbību pēc pārmērīgas dzeršanas. Un tad viņi tiešām lietotu Krievijas rūpnīcās ražoto medikamentu ar identisku formulu, taču lētāku. 

Medicīnā jebkuru apgalvojumu pieņemts balstīt uz pētījumiem un analīzi. Medicīnā lietojamo farmakoloģisko līdzekļu nozīmēšanu profilaksei un ārstēšanai pamato pierādījumu bāze (evidence based medicine).  Jebkura medikamenta farmakoloģisko pierādījumu bāzi veido pirmsklīniskie un klīniskie pētījumi četrās fāzēs. Mūsdienās pētījumi parasti notiek, analizējot medikamenta iedarbību desmitiem, simtiem tūkstošu pacientu, bet nereti pētījumi aptver miljonus. 

Atbilstoši pierādījumu bāzei nav iespējams par pētījumiem uzskatīt visus novērojumus un ziņojumus, kas publicēti dažāda līmeņa zinātniskā un parazinātniskā literatūrā. Pasaulē ir milzums žurnālu un interneta vietņu, kas publicē arī parazinātniskus un pat pseidozinātniskus materiālus. Arī starp zinātniskiem materiāliem ir milzīga atšķirība. Klīnisko pētījumu rezultātu ticamību reglamentē pielietotā metodika.  Šodien par ticamiem rezultātiem uzskata vienīgi tos, kas iegūti randomizētos parelēlu grupu pētījumos. Starptautiskā līmenī visaugstāk vērtē dubultaklos (double-blind) pētījumus. 

Arī par meldoniju (mildronātu) ir publicēti daudzi simti pētījumu un zinātnisku publikāciju, taču lielākoties tie ir vai nu novērojumi vai atklāta tipa pētījumi. 21. gadsimta izvirzītajām prasībām manuprāt atbilst vienīgi pētījumi par meldonija ietekmi sirds un asinsvadu slimību pacientiem. Proti, meldonijam ir pozitīva ietekme, ārstējot koronāro sirds slimību, sirds mazspēju un perifēro artēriju slimības. Ko labu dara meldonijs sirds un asinsvadu slimniekiem, kāpēc šis medikaments kardioloģijā ir tik ļoti populārs? Koronārās sirds slimības (sirds vainagartēriju caurlaidības samazināšanās– stenokardija, infarkts uc.) slimnieku ārstēšana ar meldoniju kombinācijā ar AKE inhibitoriem uzlabo pacientu klīnisko stāvokli, uzlabo viņu dzīves kvalitāti, uzlabo skeleta muskulatūras funkcionālo stāvokli, uzlabo miokarda sistolisko funkciju, uzlabo perifērisko asinsriti, atjauno simpātiskās un parasimpātiskās nervu sistēmas aktivitātes līdzsvaru. Meldonijs ļoti palīdz slimniekiem, kam aizsērējušas kāju artērijas, kam jāapstājas ik pēc brīža sāpju dēļ, kam sākas gangrēna un draud kājas amputācija. 

Nav neviena pētījuma uz zemeslodes, kas būtu veikts ar meldoniju sportistu vai karavīru profilaksē vai ārstēšanā. Tātad – nekur nav neviena zinātniska pamatojuma atzīt meldoniju par vielu, kas uzlabo fizisko formu krievu zaldātiem. Tomēr, ja jau meldonijs uzlabo sirds funkciju un sirds muskuļa darbību slimiem cilvēkiem, jādomā, ka tam ir arī pozitīva ietekme uz vesela cilvēka sirdi. 

Pamēģināšu iepriekšminēto apkopot. Nav datu par to, ka Krievijas armija, kura bieži aizmirst saviem zaldātiem piegādīt  munīciju un ēdmaņu, par siltu apģērbu nerunājot, censtos  viņus apgādāt ar Grindeksā  ražotu mildronātu. Vienīgie, kas ir patiesi ieinteresēti projektā – izspiest Grindeksa mildronātu no Krievijas tirgus, ir to Krievijas ģenērisko preparātu ražotāji, kas vēlas iegūt šo tirgus nišu, ko ar augstu ražošanas kvalitāti un Šarāpovas netiešo reklāmu Grindekss ir ieguvis.

Kas notiek Krievijas zāļu tirgū?

Šeit būtu mērķtiecīgi ieskatīties –  kas notiek Krievijas zāļu tirgū. Krievija pēdējos gados strauji palielina farmaceitisko ražošanu.

Farmaceitiskā rūpniecība, kas ietver medikamentu izstrādi, ražošanu un tirdzniecību, Krievijā nopietni attīstās. Viens no faktoriem, kas nosaka tirgus attīstību, ir valdības centieni nodrošināt valsts drošību zāļu piegādē, jo īpaši ņemot vērā, ka lieli ārvalstu ražotāji, tostarp Abbott, Bayer, Novartis, Sanofi un Servier (arī Latvijas zāļu ražotāji), kara Ukrainā dēļ ir apturējuši dažas darbības (ražošanu vai iepakošanu) Krievijā. Nozare Krievijā ir atkarīga no importa tirdzniecības, kuras vērtība 2022. gadā bija vairāk nekā viens triljons Krievijas rubļu. Vēl viens nozares virzītājspēks Krievija ir zāļu mazumtirdzniecības attīstība tiešsaistē, kas tika legalizēta Covid–19 pandēmijas laikā. Manuprāt, Krievijas tiešsaistes zāļu tirdzniecība ignorē nepieciešamību pēc ārsta izrakstītas receptes.

Krievijas uzņēmumi 2022. gadā saražoja farmācijas produktus 668,8 miljardu Krievijas rubļu vērtībā, kas ir par septiņiem procentiem vairāk nekā iepriekšējā gadā, un aizpilda trešdaļu Krievijas zāļu tirgus. Šajā gadā visā valstī tika saražoti aptuveni 4,17 miljardi iepakojumu, kas salīdzinājumā ar 2021. gadu bija par 40 miljoniem iepakojumu vairāk. Līderis tirgū ir vietējais uzņēmums OTCPharm, kas ražo dažus no visvairāk pelnošajiem zīmoliem tirgū.

Jāsaprot, ka Krievijas un Eiropas izpratne par receptūru ir ļoti atšķirīga. Gandrīz 62 % no 2022. gadā Krievijā pārdoto zāļu kopskaita bija bezrecepšu zāles. Bezrecepšu medikamentu ieņēmumi valstī 2022. gadā tika lēsti 2,6 miljardu ASV dolāru apmērā. Tendenciozs bezrecepšu zāļu segments Krievijā ir uztura bagātinātāji un vitamīni. 

Par Latvijas ārpolitikas ietekmi uz sankcijām

Var jau būt, ka man nav taisnība, bet vēl līdz šī gada jūnijam Latvijas vārds Eiropas politikas kuluāros bija skaļāks un nozīmīgāks, un – to lielā mērā noteica Edgara Rinkeviča faktors – viņš noteikti bija viens no ietekmīgākajiem Eiropas ārlietu ministriem. Tieši Baltijas ārlietu ministri virzīja sankcijas pret Krieviju. Šķiet, ka paies kāds laiks, kamēr Edgars Rinkevičs kļūs par vienu no ietekmīgākajiem Eiropas valstu līderiem, bet topošais ārlietu ministrs iegūs vietu un pozīciju ārlietu viedokļlīderu vidē. 

Līdz tam Latvijai nāksies pilnībā atblstīt visas Eiropas noteiktās sankcijas pret Krieviju, un rūpīgi sekot līdzi to izpildei. Jebkura novirze no šīm sankcijām – darot kaut ko vairāk, piemēram, nosakot Latvijas sankcijas pret Krieviju apakšveļas vai šprotu tirdzniecībā, patiesībā nevis stiprina, bet gan vājina kopējās pieejas pozīcijas. Dažkārt neatstāj sajūta, ka uzbrukumus ražotājiem, kuru preces nav pakļautas sankcijām un tiek tirgotas Krievijā, mērķtiecīgi organizē tie, kas turpina sankcijām pakļauto produktu tirdzniecību vai tranzītu.

Kara nodoklim noteikti vajadzētu tikt ieviestam, bet visas Eiropas, nevis tikai Latvijas mērogā. Un to tiešām varētu mēģināt paveikt Rihards Kols, ja tiktu celts ārlietu ministra amatā.