Pēteris Apinis. Asins transfūzijas spožums un posts

Godājamajiem lasītājiem lūdzu pieņemt, ka lielā daļā rakstā izmantotās atziņas ņemtas, apkopojot viedokļus, ko TV24RĪGA televīzijas pārraidē „Dr.Apinis” izteica profesore, infektoloģe un virusoloģe Ludmila Vīksna, Liepājas slimnīcas virsārsts, anesteziologs un reanimatologs, Latvijas Ārstu biedrības 1. prezidents Ivars Krastiņš un Valsts asinsdonoru centra direktore, ārste Egita Pole.

Uz zemeslodes miljoniem cilvēku ir glābti ar asins un asins preparātu pārliešanu.

Visi, kas publiskajā telpā raksta par asins pārliešanu, sāk ar garu vēsturisku atkāpi, tādējādi atturot lasītāju no negatīvām vai ne tik pozitīvām ziņām. Asins pārliešanas suminājums balstās uz:

• vēsturiskām medicīnas uzvarām;

• žurnālistu, finansistu un politiķu atsaucību, jo asins pārliešanas fakts ir labi redzams un atbilst „sataustāmās medicīnas” algoritmam;

• donoru kustība ir brīvprātīga, par asinīm valstij vai apdrošināšanai nav jāmaksā, tādēļ pietiekami daudz līdzekļu var novirzīt drošības pasākumiem. Tomēr asinsdonoru centram visai dārgi izmaksā donoru piesaiste, mārketings, tehnoloģijas utt;

• donoru kustība ir vienīgā reālā publiski un masveidā glorificējamā palīdzība cietušajiem, jo ļoti retiem cilvēkiem savas dzīves laikā izdodas citam veikt veiksmīgu kardiopulmonālu reanimāciju, pārgriezt traheju un glābt cilvēku, kas aizrijies ar gaļas gabalu vai veikt citus reālus cilvēku glābšanas varoņdarbus.

Jebkurš internetā var atrast asins pārliešanas vēsturiskus atstāstus, tādēļ šajā rakstā no vēsturiskām atkāpēm centīšos izvairīties, cik vien tas ir iespējams.

Neliela atkāpe par asins grupām, rēzus faktoru un citām aglutinogēna– aglutinīna sistēmām

Katram skolas solā mācīts, ka ir dažādi asiņu veidi, proti – tas ir stāsts par asins grupām. Zināšanas šai jomā ir neticami fragmentāras un dogmatiskas, tādēļ centīšos saviem vārdiem atkārtot skolas grāmatā rakstīto.

Visām cilvēka šūnām, ieskaitot eritrocītus, uz virsmas ir molekulas, kas mijiedarbojas ar imūnsistēmas šūnām.

Uz eritrocītu membrānām esošās molekulas ir dažādi oligosaharīdu antigēni (aglutinogēni), kas var reaģēt ar aglutinīniem, kas atrodas plazmā. Ir 29 aglutinogēna – aglutinīna sistēmas. Tomēr vairums hemolītisko transfūzijas reakciju ir saistītas ar asins grupu (ABO sistēmu) un rēzus faktoru (Rh sistēmu), tādēļ par tām raksta skolas grāmatās. Citas biežāk sastopamās grupas ir Duffy, Kidd un Kell.

Pēc ABO sistēmas ir četras asins grupas: O, A, B, AB.  Katram cilvēkam ir tikai viena no šīm četrām asins grupām. Svarīgi, lai donora eritrocītu sistēmas un sarkano asins šūnu adresāts būtu vienāds. Ja donora un saņēmēja asins sistēmas nav saskaņotas, saņēmēja imūnsistēma iznīcinās donora šūnas, proti, jaunielietos eritrocītus.

ABO sistēmā A asinsgrupai plazmā ir anti-B antivielas, B asinsgrupai plazmā ir anti-A antivielas, O asinsgrupai plazmā ir abas, bet AB asinsgrupai plazmā nav nevienas. Skolā tika mācīts, ka O asins grupa ir universālais donors, ka šīs grupas asinis var liet jebkuram recipientam, savukārt AB grupa ir universālais recipients, kam var liet jebkuras grupas asinis. Latvijā pārlej gandrīz tikai atbilstošās grupas asinis, kaut slimnīcām parasti universālās grupas asinis ir asins pārliešanas kabinetos rezervē.

Tomēr stāsts par 0 grupas rēzus negatīvu asiņu pārliešanu jebkuras asinsgrupas cilvēkiem, lielākoties ir stāsts par kara, terorisma vai milzu katastrofas situāciju.  

Nesavienojamu eritrocītu pārliešana, pret kurām saņēmējam ir antivielas, izraisa iekaisumu, pastiprinātu asinsvadu caurlaidību un asinsspiediena kritumu. Var sākties hemolīze (eritrocīti izšķīst) asinsvados, kas izraisa intravaskulāru koagulāciju (DIC), nieru mazspēju un nāvi. Lēnāka hemolīze un ekstravazālas problēmas ir pacientiem, kam imunoloģisko krīzi izraisa rēzus faktora, Kidd, Kell, Duffi aglutinogēna – aglutinīna sistēmas.

Katra cilvēka asinis ir vai nu rēzus pozitīvas vai rēzus negatīvas. Rēzus asins grupu sistēmā ir vairāki antigēni, no kuriem D ir virsantigēns.

Hemolītiskās transfūzijas reakcijas var būt tūlītējas vai aizkavētas. Akūtas reakcijas rodas 24 stundu laikā. Aizkavētas hemolītiskas reakcijas parasti rodas 3 – 10 dienas pēc pārliešanas. Šajā gadījumā autoimunizācijas adresāts ir mazākas antivielas (piemēram, rēzus vai Kidd sistēmu, no iepriekšējas pārliešanas vai grūtniecības). Parasti šo antivielu koncentrācija ir zema, tāpēc pirms transfūzijas skrīningā tā nav konstatēta. Pazīmes ir hemoglobīna līmeņa pazemināšanās, drudzis, asinis urīnā un nieru mazspēja.

Transfūzija ir asins preparātu pārnese no viena cilvēka (donora) uz citas personas asinsriti (recipientu)

Asins pārliešana ir asins vai asins preparātu pārnese no viena cilvēka (donora) uz citas personas asinsriti (recipientu).

To parasti veic dzīvības glābšanas nolūkos, lai aizstātu asins šūnas, kas zaudētas smagas asiņošanas rezultātā, bet veic arī operācijas laikā, kad radies liels asins zudums, kā arī lai palielinātu asins ķermenīšu skaitu anēmiskam pacientam.

Eiropā aptuveni puse no visām eritrocītu masas transfūzijām tiek veiktas terapeitisku iemeslu dēļ, proti, ārstējot hematoloģiskas un onkoloģiskas slimības, kuņģa zarnu asiņošanu. Aptuveni 40% eritrocītu masas tiek pārliets operāciju laikā vai pēc operācijām (galvenokārt, sirds operāciju vai ortopēdisku operāciju laikā), bet tikai 10% paliek akūtām traumām un akūtiem asins zudumiem. Savukārt tieši pēdējo 10% gadījumu tieši asins transfūzija ir vienīgais dzīvību glābjošais faktors, bet pārējos 90% – viens no faktoriem.

Eiropā vīriešiem un sievietēm tiek pārliets apmēram vienāds daudzums eritrocitārās masas, bet vairāk nekā 50% šīs masa tiek pārliets cilvēkiem, kas vecāki par 70 gadiem.

Tātad, asins pārliešana var būt dzīvības glābšana, cirkulējošā tilpuma un skābekļa piegādes atjaunošana asiņošanas gadījumā, kā arī anēmijas simptomu kontrole.   

Asinis ir dārgs resurss. Nepiemērota vai nevajadzīga pārliešana Eiropā joprojām ir bieži sastopama. Šobrīd globāli tiek ieteikts ierobežot eritrocītu pārliešanu hospitalizētiem pieaugušiem pacientiem, ja hemoglobīna līmenis nav pazeminājies līdz 7 (g/dl).

Asins pārliešana proporcionāli ir saistīta ar lielāku risku bērniem nekā pieaugušajiem. Bērniem iespējamā ilgtermiņa transfūzijas ietekme ir daudz rūpīgāk jāizvērtē attiecībā pret ieguvumu. Šajā kontekstā ierobežojoša transfūzijas stratēģija var būt saistīta ar mazāk nevēlamiem notikumiem un labāku iznākumu.

Medicīnā, kas patiesībā ir māksla, katrai lietai ir divas puses – vienmēr ir jāskatās, vai, kaut ko darot, nenodarām lielāku ļaunumu nekā nedarot. Un arī otrādi. Saistība starp anēmiju, asiņošanu, transfūziju un no tās izrietošo saslimstību un mirstību ir sarežģīta.

Par tradīcijām un to, ka ne vienmēr asins transfūzija ir dzīvības glābšanas pasākums

Mūsdienās visai retajās katastrofālajās situācijās mēs varam jautājumu par asins preparātu pārliešanas nepieciešamību reducēt līdz ļoti vienkāršajam jautājumam: vai nu pacients nomirs vai arī (ar transfūziju) viņš dzīvos, bet, iespējams, viņš inficēsies ar kādu nezināmu vīrusu slimību. Šādos brīžos izlemt ir salīdzinoši vienkārši – pārlejam eritrocītu masu un glābjam dzīvību.

Lielākā daļa ikdienas situāciju klīnikā ir pavisam citādas – nav jāskrien tūlīt rakstīt pieprasījumus asins kabinetam. Tad nu dilemmu atrisina vadlīnijas, pieredze, tradīcijas, pacienta un radinieku uzstājība (ja nav asins transfūzijas, nav taču nekādas ārstēšanas), ministrijas (mūsu lepnums –Asinsdonoru centra autobuss) un Veselības inspekcijas viedoklis, kā arī citi ietekmes faktori.

Otrā pasaules kara laikā veikti būtiskie pētījumi un atklājumi asins pārliešanas jomā. Jau Otrā pasaules kara gados asins tika sadalītas un sāka pārliet eritrocitāro masu un plazmu atsevišķi. Otrā pasaules kara laikā arī radās pirmās vadlīnijas par asins pārliešanu, proti, 1942. gadā Adamss un Landijs publicēja savas pārdomas par operācijas riska samazināšanu un ieteica pārliet eritrocītu masu, ja hemoglobīns mazāks par 10 (g/dl) (hemoglobīns ir proteīns eritrocītos, kas pārnes skābekli no plaušām uz ķermeņa audiem un orgāniem. Zems hemoglobīna līmenis bieži norāda uz asins zudumu vai eritrocītu veidošanās trūkumu) un hematokrīts mazāks par 30 (%).  

Daudzus gadus pasaules klīnikās asins pārliešanu noteica Adamsa un Landija rekomendācijas, tomēr pēdējo dažu gadu desmitu laikā situācija ir radikāli mainījusies. Ilgu laiku asins pārliešana bija galvenais un nereti vienīgais anēmijas korekcijas veids. Taču tad tika atklāts HIV/AIDS un izrādījās, ka ļoti daudz cilvēku uz zemeslodes ir inficēti, pārlejot asinis. Pacienti un cietušo advokāti sāka ārstējošajiem ārstam uzdot jautājumu – kādas bija indikācijas asins pārliešanai un kādu ieguvumu jūs sagaidījāt no pārliešanas? Daudzos gadījumos izrādījās, ka asins pārliešana veikta bez nopietnām indikācijām, pārkāpjot medicīnas pamatprincipu primum non nocere (pirmkārt, nekaitēt, latīniski), pakļaujot pacientu nevajadzīgam riskam un gala rezultātā izraisot pacienta nāvi no HIV/AIDS. Tiesa, vēl mūsdienās asins produktu pārliešanas pamatā ir kļūdainais pieņēmums „ja arī nelīdzēs, tad noteikti neskādēs”.

Padomju savienības veselības aprūpe bija uzbūvēta uz kara medicīnas pamatiem, tādēļ asins transfūzijai par pamatu tika izvirzīti kritēriji – hemoglobīns asinīs un hematokrīta skaitlis, proti, tie paši Adamsa un Landija skaitļi 10/30. Padomju kara medicīnas doktrīna teica: ja vienlaikus kara hospitālī tuvu frontes līnijai ir 5000 cietušo ar asins zudumu – anēmiju, tad ir strikti jāskatās uz hemoglobīna un hematokrīta cipariem, un eritrocītu masa jāpārlej, jo nav laika domāt – kā kuram anēmiju labāk likvidēt.

Tradicionāli mūsu medicīnai kā padomju medicīnas skolas mantiniecei dažkārt piemīt nelaime: fetišizēt ciparus. Piemēram, asinsspiedienam jābūt 120/80 un mierā neliksimies, kamēr šo ciparu nepanāksim. Līdzīgi ir ar hemoglobīnu, kur vēlamies iegūt vismaz skaitli 10 (g/dl) vai hematokrītu, kur vēlamies vismaz sasniegt skaitli 30 (%).

Šobrīd globāli tiek ieteikts ierobežot eritrocītu pārliešanu hospitalizētiem pieaugušiem pacientiem, ja hemoglobīna līmenis nav pazeminājies līdz 7 (g/dl). Amerikas Asins banku asociācija ar ļoti nopietniem pētījumiem pierāda, ka šāds hemoglobīna parametrs saīsina uzturēšanās laiku slimnīcā, samazina komplikāciju un nāves biežumu.

Taču internets ir pārslogots ar ziņām, ka zems hemoglobīns nozīmē anēmiju, bet anēmija nozīmē ēst dzelzi vai pārliet asinis (eritrocitāro masu).

Vēl septiņdesmitajos gados ļoti plaši tika izmantota tāda metode kā tiešā asins pārliešana. Piemēram, kad tolaik P. Stradiņa slimnīcas reanimācijā pacients pēc operācijas mākslīgajā asinsritē, viņam blakus tiek noguldīts cits pacients un asinis taisni pārpumpēja no vēnas vēnā. Donorus ņēma no karaspēka daļas Liepājas ielā, vajadzības gadījumā vienlaikus veda vairākus kareivjus ar attiecīgo asins grupu un rēzus faktoru.

Protams, tās bija pilnvērtīgas asinis ar visiem asinsķermenīšiem un visiem recēšanas faktoriem, asins preparātiem nebija nekādu konservantu, toties bija iespēja pārnest simtiem slimību.

Asins pārliešanas glorifikācijā liela nozīme ir Padomju Savienības kara medicīnas un Otrā pasaules kara uzvaras sasaitē un glorifikācijā. Savukārt mūsdienu jaunatnes vidū ticību asins pārliešanai un apmaiņai veicina filmas par vampīriem, kas pārtiek no asinīm, līdz ar to ir nemirstīgi. Internetā klīst leģendas, ka vecāks bagāts vīrs varētu atjaunot savu ķermeni, ja pārlietu jaunavas asinis, turklāt šai asins pārliešanai būtu jānotiek tieši – no vēnas vēnā vai, vēl trakāk, abpusēji. Pārlejot ļoti lielu daudzumu svešu asiņu, svešie aglutinīni sāks agresiju pret organisma šūnām, kā rezultātā sapnis vainagosies ar ļoti smagām komplikācijām.

Autologā pārliešana

Asinis var iegūt no diviem avotiem: autologām asinīm (izmantojot paša pacienta asinis) vai donora asinīm (izmantojot citas personas asinis).

Pašam savu asins (autologā) pārliešana ir visdrošākā metode, bet tai nepieciešama plānošana un patiesībā – lieli finansiālie un tehniskie resursi.

Savu asiņu lietošana parasti nozīmē asins ziedošanu sev pirms operācijas, bet operācijas laikā vai pēc tās eritrocīti tiek atgriezti asinsritē. Šī iespēja ir paredzēta tikai plānveida operācijām. Ne visiem pacientiem to var veikt. Lielākajā daļā gadījumu cilvēks nevar ziedot savas asinis pats savai akūtai nepieciešamībai pēc asinīm. Šobrīd Latvijā šāda pārliešana nav iespējama, jo eritrocītu drošības pasākumu dēļ tā atzīta par pārāk dārgu. Sistēma nozīmē elektrolītu masas sasaldēšanu, bet pēc atkausēšanas vēl atmazgāšanu, kas arī nav lēts process. Bez tam šīs metodes lietošanai ir virkne neatrisinātu juridisku nianšu.

Iespējama arī autologā asins pārliešana operācijas laikā. Ķirurģiskas operācijas laikā zaudētās asinis tiek filtrētas, un ievadītas atpakaļ organismā. Paša asins ieliešanu atpakaļ var veikt gan plānveida, gan ārkārtas operācijās. Bet to nekad nedrīkst veikt, ja cilvēkam ir vēzis vai nopietna infekcijas slimība. Retāk tiek veikta pēcoperācijas autologā transfūzija – operācijas laikā zaudētās asinis tiek savāktas, filtrētas un pēc operācijas atgrieztas organismā. To var izdarīt ārkārtas un plānveida operācijās. Ļoti retos gadījumos asinis tiek apzināti ņemtas pirms operācijas un atgrieztas pēc tās, bet operācijas laikā daļa no asinīm tiek aizstāta ar šķidrumu, ko ievada intravenozi. Nereti šādā veidā tiek paņemta un vēlāk atgriezta plazma, šo procesu sauc par plazmaferēzi.

Autologā asins pārliešana pasaulē tiek veikta ne tikai ļoti smagiem slimniekiem. Vēl nesen pasaules čempionātā tika pieķerti igauņu un kazahu slēpotāji, kas nodarbojās ar asins dopingu – proti, viņiem bija paņemti eritrocīti, sasaldēti, un tika lieti atpakaļ tieši pirms sacensībām. Tika iesaistīti 200 policisti, kas brauca, filmēja un skatījās, kurā mirklī kurš lej asinis sev. Pirms gadiem desmit visvairāk ar savu asiņu pārliešanu pirms sacensībām niekojās riteņbraucēji. Lai ievērojami palielinātu eritrocītu skaitu, ar treniņiem augstkalnu apstākļos vien uzvarai pasaules čempionātā nepietiek. Asins dopings nozīmē palielināt eritrocītu proporciju pret šķidro asiņu frakciju. Jo vairāk asinīs eritrocītu, jo lielāka skābekļa pārnēsāšanas kapacitāte, līdz ar to – jo vairāk cilvēks spēj izturēt ļoti lielu slodzi.

Lielākoties pārlietas tiek donora (cita cilvēka) asinis. Būt donoram ir gods

Brīvprātīgo donoru asinis parasti visā pasaulē ir viegli pieejamas, un, ja tās ir pareizi testētas un analizētas, nevēlamo blakusparādību daudzums ir visai neliels.

Inficēšanās iespējamība no asins pārliešanas un akūta saslimšana ar infekcijas slimību ir maza, bet tā ir iespējama. 

Ideāls donors ir trīsdesmit – četrdesmit gadus vecs vīrietis bez jebkādām slimībām. Publiskajā telpā mazāk zināms stāsts ir par to, ka izveidoto antivielu dēļ vairāk kā divas reizes dzemdējusi sieviete kā donors nozīmē daudz lielāku plaušu komplikāciju risku recipientam. No vairākkārt dzemdējušas sievietes asinīm recipientam ir daudz lielāka TRALI iespēja (skaidrojums būs mazliet vēlāk).

Veselam cilvēkam asins ziedošana nav kaitīga. Būt donoram nebūt nav slikti, jo regulāri nododot asinis, organismā tiek stimulēta asinsrades sistēma, atjaunojot asins šūnas. Ziedojot asinis, donors atbrīvojas no vecajām asins šūnām – eritrocītiem un organisms ražo jaunas, kas efektīvāk izplata skābekli visā organismā. Donora organisms atjauno asins tilpumu pēc asins ziedošanas 48 stundu laikā, bet pilnā apjomā eritrocīti atjaunojas četru līdz astoņu nedēļu laikā.  Pēc Pasaules Veselības organizācijas datiem regulārie asins donori dzīvo vidēji par pieciem gadiem ilgāk, jo viņiem notiek asinsrades sistēmas aktivizēšanās un uzlabojas imunitāte, jo donori mazāk slimo ar akūtām un hroniskām slimībām. Asins ziedošana raisa pozitīvas izjūtas, jo donors apzinās, ka ir palīdzējis kādam grūtā brīdī. Donors var personīgi saņemt savu analīžu rezultātus.

Ja draugi vai ģimenes locekļi ziedo asinis konkrētam pacientam, tad viņu asinis būtu jāņem vairākas dienas pirms paredzamās pārliešanas, lai eritrocītu masu sagatavotu un testētu. Tomēr realitātē draugu un radu asinis līdz cietušajam nenonāk, jo asins komponenti ir pilnībā anonimizēti pārliešanas brīdī. Nododot asinis, draugi un radi papildina asinsdonoru centra rūkošos asins krājumus.

Asins transfūzijas nepieciešamība ir ļoti rūpīgi izvērtējama– ne vienmēr ieguvumi pārsniedz riskus

Ar asins produktu pārliešanu kopējā aina ir tāda pati kā ar visiem citiem medikamentiem un bioloģiski aktīvām vielām– mēs tās medicīnā izmantojam, nedaudz pārspīlējot savas zināšanas par tiem. Asins pārliešanu mēs joprojām bieži lietojam tur, kur vajag, bet bieži vien arī tur, kur nevajag.

Viena situācija ir nekavējoša eritrocītu masas pārliešana šāviena traumas, auto negadījuma, politraumas (multiorgānu traumas) gadījumā. Pavisam cita situācija ir tad, ja pacients lēnām, pakāpeniski zaudē nedaudz asiņu. Anēmijas ārstēšana nebūt nenozīmē (lielākoties) eritrocītu masas pārliešanu.

Ja nu ir jautājums– pārliet asins preparātus vai nepārliet, tad moderna atziņa saka: vajag simtreiz pārdomāt, vai šim konkrētam pacientam tik tiešām ir jāpārlej asinis vai preparāti, vai tiešām ieguvumi pārsniegs riskus. Lieks risks ar transfūziju nekad nav attaisnojams. Asins transfūzijas laikā ārsts var darīt visu pareizi gan pēc globālajām vadlīnijām, gan pēc labākās sirdsapziņas, bet viņš nevar atbildēt – ko darīs pacienta organisms. Savukārt visā pasaulē arvien biežāk tieši pacienti uzdod jautājumu– vai man tiešām ir nepieciešamas svešas asins šūnas, sveši antigēni, un, iespējams, sveša infekcija.

Ne vienmēr eritrocītu masas pārliešana ir glābiņš, ja intensīvās terapijas nodaļā hemoglobīns pacientam būs nokritis zem 7 (g/dl). Šim intensīvās terapijas pacientam jau nereti ir sirds vājums, šķidruma aizture organismā, un būtiskais ir nevis ieliet papildus eritrocītus, bet izvadīt lieko šķidrumu. Eritrocītu masas pārliešanas rezultāts var būt bēdīgs, un pasaules pētījumi šobrīd liecina, ka vairumā gadījumu asins preparātu pārliešana smagiem hroniskiem slimniekiem nozīmē lielākus zaudējumus nekā ieguvumus.

Ar asins preparātu transfūziju nevar un nedrīkst ārstēt ciparu vai skaitli, pat tad, ja tas ir hemoglobīna vai hematokrīta skaitlis, bet jāārstē konkrēts pacients ar traumu, pankreatītu vai anēmiju, proti, jāpārdomā, vai konkrētajam pacientam ar viņa konkrētajiem analīžu rezultātiem, ar klīnisko ainu, ar visu pārējo, tiešām vajadzīgi asins preparāti.

Latvijā asins preparātus kontrolē pēc labākās sirdsapziņas un ar labākajām šobrīd pasaulē pieejamajām metodēm, bet garantijas nav, jo visus slimību ierosinātājus mēs nekad nevarēsim noteikt.

Virkne jautājumu saistās arī ar svaigi saldētas plazmas pārliešanu.

Attiecībā uz plazmu, biežāk vērotas ārstu šaubas, un plazma vajadzības gadījumā netiek pārlieta tik intensīvi, kā tas būtu nepieciešams. Pilnīgi pretēja tendence ir asins preparātus (svaigi saldētu plazmu) pārliet pacientam ar zemu olbaltumu līmeni vienkārši kā olbaltumu substitūciju. Iespējams, ka dažkārt svaigi saldētu plazmu pārlej vienkārši šķidruma substitūcijai, jo tās apmaksa notiek valstiski.

Transfūzija ir veicinājusi zināšanas par HIV/AIDS, hepatītiem, dažādām infekciju slimībām un medikamentu lietošanu

Pasaulē asins pārliešana ir veicinājusi dažādas zināšanas par dažādām slimībām, piemēram, par HIV/AIDS, hepatītiem, diemžēl ne visas no šīm zināšanām mums ir tīkamas.  

Neviens medikaments nav panaceja, katra ieviešana un lietošana pārdzīvo vairākus etapus. Ja mēs tagad fantastiskā sajūsmā uzskatam, ka kāds konkrēts medikaments izārstēs visus slimniekus ar hepatītu uz zemeslodes, tad pēc kāda laika būs liela un nopietna vilšanās. Arī ar asins un asins preparātu pārliešanu savulaik bija sajūsmas vilnis, ka visiem pacientiem tiks izārstētas visas slimības– nomainīsim tik asinis. Bija tāda mode pārliet asinis vai pat asins preparātus lai uzlabotu cilvēku pašsajūtu. Visvairāk ar to aizrāvās ASV un Francija Korejas kara laikā, lejot asins preparātus visiem karavīriem. Rezultātā gandrīz trīsdesmit procentu karavīru ieguva vienu vai citu hepatītu, kurus tolaik nevarēja diferencēt.

Savulaik kādas ļoti lielas pilsētas slimnīcās bija nolēmuši visiem jaundzimušajiem bērniņiem iepilināt nedaudz albumīna (asins olbaltumu preparātu), un pārlēja kopumā 20 miljonus litru. Līdz ar to daudzi zīdaiņi tika inficēti ar HIV/AIDS.

Vienā vai otrā veidā (tai skaitā, ar transfūziju) var pārnest 1000 dažādu infekciju.

Ir zināms vairāk par 1400 infekciju slimību ierosinātāju, bet potenciālo ierosinātāju ir vismaz par kārtu vairāk. Nekad tos visus noteikt asinīs nebūs iespējams.

Ja asinīs šī ierosinātāja ir maz, to skaits ir minimāls, normālos apstākļos tas nerada pataloģiju, jo cilvēka organisms tiek galā ar to. Cita lieta, ja cilvēks ir pēc transplantācijas ar nomāktu imūnsistēmu vai pēc onkoloģiskas slimības ārstēšanas, kur imunitāte nomākta ar staru terapiju vai ķīmijterapiju, tad šis mazais ierosinātāju skaits var izrādīties pietiekami liels nopietnas infekcijas slimības izraisīšanai.

Jo vairāk infekcijas slimību izraisītāju mēs asinīs noteiksim, jo dārgāka kļūs transfūzija.

21. gadsimta sākumā cilvēce iemācījās vīrusus sekvencēt un sāka saprast ārkārtīgi smalkas lietas. Tad nu medicīnai likās, ka tagad mēs visu atrisināsim.

Šobrīd, nobeidzot gadsimta otro dekādi, mēs sākam domāt, ko mums ar to visu – ar šīm sekvencēšanas iespējām, iesākt. Tas nozīmē, ka mums nebūs lielas jēgas noteikt absolūti visus ierosinātājus, gan tāpēc, ka tas ir ārprātīgi dārgi, gan tāpēc, ka mēs nemaz neesam īsti gatavi pateikt– ko mēs ar iegūtajiem datiem darīsim.

Cilvēkā pastāvīgi dzīvo 300 dažādu vīrusu, tos kopā mēs saucam par viromu. Cilvēks bez vīrusiem dzīvot nevar – tie piedalās mūsu vielmaiņā, imunoloģijā, aizsardzībā. Patiesībā vīruss šūnā nedzīvo – vīrusa DNS vai RNS pieslēdzas šūnas DNS vai RNS un ražo ar cilvēka šūnas palīdzību savus olbaltumus, savu struktūru. Kad tiek no šūnas laukā, meklē jaunu dzīvesvietu – citu šūnu. Daži vīrusi cilvēkam ir bīstami.

Asinsdonoru centrā no cilvēka viroma 300 vīrusiem tiek noteikti HIV, B un C hepatīta vīrusus. Bērnu plazmas donoriem (vīrieši ar AB asins grupu) nosaka arī citomegalovīrusu. Bet mēs pat nenosakām citomegalovīrusu un citus vīrusus eritrocītu masai, kas arī var izraisīt nopietnas slimības, ne tikai aukstumpumpas, kā tas dažkārt liekas.

Slimības vīrusa esamību donora asinīs klīniski bieži nevar uzminēt. Vīrusa slimība nebūt nenozīmē, ka vīruss nonācis organismā, uzreiz ielauzīsies šūnā un izraisīs slimību. Vīruss var pieplakt pie šūnas apvalka, var atrasties šūnā, bet deformējas un mierīgi guļ. Bet tad viņš pēkšņi aktivējas un sāk vairoties. Piemēram, pacientam, kas pārslimojis ērču encefalītu pirms 30 gadiem, var asinīs parādīties šis vīruss, un šāda donora asinis var pārnest ērču encefalītu. Recipients var saslimt ar ērču encefalītu, kas nudien nav asins transmisīva slimība.  

Arī ar asinīs neesošu C hepatīta vīrusu viss nav tik vienkārši, kā šķiet. Pacientam, kam ir C hepatīts, izdodas izsaucēju– vīrusu ar zālēm iznīcināt. Iznīcinat tādā apmērā, ka ar mūsdienās pieejamām metodēm šo vīrusu pacientam vairs nevar atrast. Bet tad šis pacients nonāk līdz aknu transplantācijai un saņem imūnsupresijas terapiju. Un viņam atkal parādas šis it kā pazudušais vīruss. Jo vīrusi var būt arī ļoti ļoti mazos daudzumos, bet kaut kādā brīdī var savairoties par ļoti daudz vīrusiem.

Asinsdonoru centra rīcībā ir metodes, ar kurām mikroorganismiem un vīrusiem tiek nodarīts pāri tādā mērā, ka viņi tiek izkropļoti, nespēj vairoties un izraisīt slimību. Eritrocīts ir asins šūna bez kodola, bet leikocīts– ar kodolu. Tādēļ pacienta interesēs ir leikocītus nepārliet. Atmazgājot eritrocītus, asinsdonoru centrā tiek ievērojami  samazināts (bet ne līdz 100%) leikocītu slānis un leikocītos esošie patogēni, bet apstarojot eritrocītu masu tiek iznīcināti T limfocīti.

Prionu slimību pārnese ar asinīm ir iespējama

Mēs zinām, ka prionu slimības ir pārnestas, izmantojot smadzeņu elektrodus, pārstādot radzenes.

Literatūrā ir atrodami četri gadījumi, kad ar transfūziju ir pārnesti Kreicfelda Jakoba slimības izraisītāji prioni. Daudzi atceras, ka deviņdesmitajos gados Apvienotās Karalistes iedzīvotāji bija pakļauti saslimstībai ar prionu slimību– govju sūkļveida encefalopātiju, kas varēja rasties caur pārtikas ķēdes piesārņojumu (tika izkautas govis, kas bija saņēmušas uzturā kaulu miltus). Inficētais prionu proteīns bija ļoti izturīgs pret tradicionālo sterilizāciju. Tika pierādīta priona cēloņsakarība ar Kreicfelda Jakoba slimību–deģeneratīvu neiroloģisku stāvokli, ko raksturo strauja demence ar runas, koordinācijas un gaitas traucējumiem. Kreicfelda Jakoba slimība nav ārstējama.

Asinsdonoru centrs dara visu iespējamo, lai transfūzija būtu droša

Valsts asinsdonoru centrs ir mūsdienīga un uz attīstību vērsta Veselības ministrijas tiešās pārvaldes iestāde, kura koordinē vienota Asins dienesta darbību valstī, nodrošina asins komponentu pieejamību Latvijas ārstniecības iestādēm.  Centrs nodrošina drošu un kvalitatīvu asins komponentu sagatavošanu un izplatīšanu un  imūnhematoloģisko izmeklējumus pakalpojumus. 

Latvijā vienmēr – pirms asins produkti tiek pārlieti pacientam, notiek nopietni priekšdarbi. Medicīnas iestādē nekas netiek vienkārši paķerts un ieliets – allaž tiek veiktas saderības analīzes, maksimāli tiek novērsti iespējamie riski. Ir gana daudz  jau sensibilizētu pacientu, kuriem piemeklēt asinis ir ļoti grūti.

Latvijā šobrīd tiek darīts maksimāli iespējamais (un tam tiek tērēti tiešām nozīmīgi un lieli budžeta resursi) lai visi asins preparāti, kas tiek gatavoti, tiktu maksimāli pārbaudīti, lai tie būtu maksimāli droši.

Pilnasinis Latvijā nepārlej. Asinsdonoru centrs gatavo eritrocītu masu, trombocītu masu, kripoprecipitātu, plazmu un plazmas preparātus albumīnu un globulīnu. un četrus plazmas preparātus albumīnu un globulīnu..

Asinsdonoru centrs cenšas saīsināt eritrocītu laiku no donora līdz recipientam, un šeit tiešām Latvijas rādītāji ir labāki par vidējiem Eiropā (jo vecāki ir eritrocīti, proti, jo ilgāks ir to ceļš no donora līdz recipientam, jo lielāks pēcoperācijas komplikāciju risku, jo nopietnāka īslaicīgas un ilgstošas dzīvildzes samazināšanās).

Asinsdonoru centra laboratorijā visas asinis pārbauda uz B un C hepatītu un HIV vīrusu. Visi minētie vīrusi tiek pārbaudīti ne tikai seroloģiski, bet arī molekulāri, lai izslēgtu „loga periodu”, kad šī infekcija nav vēl atrodama seroloģiski. Asinis tiek pārbaudītas arī uz bālo treponēmu– sifilisa ierosinātāju. 

Attiecībā uz bālo treponēmu jeb sifilisa ierosinātāju Asinsdonoru centrā asinis tiek pārbaudītas gan seroloģiski, gan molekulāri, lai izslēgtu to „loga periodu”, kad šī infekcija vēl nav atrodama seroloģiski.

Vidējais vecums pacientiem, kam asinis Latvijā pārlej, ir virs 60 gadiem. Pārlej asinis galvenokārt sirds un ortopēdisku operāciju laikā, kā arī politraumām, hematoloģijas un onkoloģijas pacientiem, pēc smagām dzemdībām. Asins preparātu pārliešanas incidence atbilst Eiropas līmenim, ja nu vienīgi– mums proporcionāli mazāk ir smagu sirds operāciju ar mākslīgo asinsriti, kas ir galvenais eritrocītu masas pārliešanas iemesls Rietumeiropā.

Latvijā pietrūkst viegli saprotamu, relatīvi vienkāršu vadlīniju un definīcijas– ko darīt un kā darīt. Iespējams, pietrūkst zināšanu, ar ko krioprecipitāts, piemēram, konkrētā gadījumā ir labāks par svaigu, saldētu plazmu vai otrādi.

Asins pārliešana nozīmē asins transplantāciju

Asins pārliešana ir tāda pati transplantācija kā nieru vai aknu pārstādīšana, tikai šajā gadījumā tiek pārstādītas šūnas šķidrumā. Toties ar orgānu transplantāciju neviens nerīkojas tik viegli kā ar asins preparātu transplantāciju. Orgānu transplantācija tomēr ir daudz vairāk individualizēta. 

Tad, kad notiek orgānu transplantācija, ar recipientu un viņa radiem strādā jurists, psihologs, speciālisti. Savukārt, asins transplantācijas ierobežojumi nez kāpēc tiek reducēti tikai uz noteiktu ticīgu cilvēku grupu, proti, uz Jehovas lieciniekiem. Pat netiek pieļauta doma, ka vajadzētu noskaidrot visu citu ticīgo, neticīgo vai piemēram, agnostiķu viedokli– ko viņi domā par svešu asins šūnu transplantāciju sev. Tiesa, pacientiem, kas ir pie samaņas, parasti tiek prasīta rakstveida piekrišana asins preparātu pārliešanai, un ir tiesības no tās atteikties.

Liela daļa ārstu globāli paši ir ļoti piesardzīgi attiecībā uz asins preparātu pārliešanu, īpaši – brīžos, kad viņu dzīvību šāda pārliešana pagarinātu uz relatīvi neilgu laiku. Runājot ar ārstiem Izraēlā, viņi nereti ir parakstījušies, ka viņiem nedrīkst pārliet asins preparātus, ja viņi paši nevar piedalīties (piemēram, ir bezsamaņā) konsīlijā par asins preparātu pārliešanu. Un tā ir attieksme valstī, kurā ir lieli kara draudi.

Asins transfūzija, tās blakusparādības un komplikācijas

Pacientiem, kas saņem asins pārliešanu, ar šo transfūziju var būt saistīts palielināts nāves risks, orgānu disfunkcijas risks, blakusinfekcijas risks, un kā rāda pētījumi– palielinās laiks, ko pacients pavada slimnīcā. Globāli daudz vairāk proporcionāli ir ziņots par nevēlamām transfūzijas blakusparādībām bērniem nekā pieaugušajiem.   

Asins preparāti ir zāles, kas iegūtas no cita cilvēka, tāpat kā daudzi medikamenti iegūti no augu un dzīvnieku šūnām.

Ja kāds ražotājs apgalvo, ka kādām zālēm nav neviena blakusefekta, mēs varam par šīm zālēm aizmirst, jo tās nedarbojas. Šīs zāles vienkārši ir ķīmiski neefektīvas. Tieši tā pat ir ar asinīm– asins transfūzija ir efektīva metode, bet asins pārliešana vienmēr ir arī liels risks, un vienmēr ir jāizvērtē, vai šis risks nav lielāks par nepieciešamību pārliet. Vienmēr asinis pārlejot būs blakusparādību risks, plaušu bojājuma risks, elpošanas grūtību risks, bet smagākos gadījumos asins pārliešana var beigties ar nāvi.

Ja asins pārliešanas laikā pacientam ir elpas trūkums, nieze, drudzis vai drebuļi, vai arī, ja viņš nejūtas labi, viņam nekavējoties par to jāsaka, bet medicīnas darbiniekam asins pārliešana jāaptur.

Globāli 15% eritrocītu masas pārliešanas gadījumos ir lielāka vai mazāka negatīva ietekme uz plaušu alveolām, proti, rodas plaušu bojājumi. Ja pie mums šis skaitlis ir mazāks, tas nozīmē, ka pie mums vienkārši ārsti par to neziņo Asinsdonoru centram. Šķiet, ka pilnībā netiek ziņots par tādu blakni kā aizdusa pēc asins transfūzijas.

Vissmagākā alerģiskā reakcija – dzīvībai bīstama anafilakse, var rasties1:20 000 –50 000 asins transfūziju gadījumos.  

Asins transfūzija vienmēr rada asinsrites pārslodzi, kas lielākoties ir kompensatora. Nopietnāku ar transfūziju saistītu asinsrites pārslodzi sauc par TAKO.

TAKO raksturo akūts elpceļu distress, ātra sirdsdarbība, relatīvi paaugstināts asinsspiediens, paaugstināts centrālais venozais spiediens, natriurētiska plaušu tūska un pozitīvs šķidruma līdzsvars. Parasti TAKO sākas 6 līdz 24 stundas pēc pārliešanas.

TAKO var rasties masīvas asins pārliešanas dēļ vai pārāk straujas asins pārliešanas dēļ, un ir iespējams, ka pārāk reti kolēģi ziņo par šo komplikāciju. Taču no TAKO ir visai viegli izvairīties.  

Ar transfūziju saistītu akūtu plaušu traumu sauc par TRALI, to raksturo plaušu tūska, kas rodas 6 stundu laikā pēc transfūzijas, bet izpaužas kā aizdusa, pazemināts asinsspiediens, plaušu tūska un drudzis.

TRALI ir galvenais ar transfūziju saistītas nāves cēlonis. Ja no kāda donora asinīm bijis TRALI efekts, proti– elpošanas sistēmas bojājums (kaut vai elpošanas grūtības), no šā donora asinīm vajadzētu atteikties uz visiem laikiem. TRALI var izraisīt gan eritrocītu masa, gan svaigi saldēta plazma, gan trombocītu masa. TRALI izplatība ir no 0.08% līdz 15% pacientu, kam pārlietas asinis. Jo smagāk slims pacients, jo lielāka TRALI iespēja – kritiski slimiem pacientiem TRALI iespēja ir simtkārt lielāka nekā parastiem slimnīcas pacientiem.^.

Ar asins pārliešanu saistīta dzelzs pārslodze rada dzelzs uzkrāšanās risku ar nogulsnēšanos aknās, sirdī, aizkuņģa dziedzerī un iekšējās sekrēcijas dziedzeros. Tas noved pie cirozes, kardiomiopātijas, diabēta, artrīta un sēklinieku mazspējas.

Kā komplikācijas transfūzijām var būt skābju– bāzu līdzsvara traucējumi un elektrolītu pārslodzes problēmas. Palielinot uzglabāšanas laiku, samazinās kālija aktīvā uzņemšana eritrocītos, tādējādi eritrocītu masa, kas tiek uzglabāta 4 –5 nedēļas, var saturēt vairāk ārpusšūnas kālija. Šādas devas infūzija var izraisīt sirds aritmiju, elpošanas traucējumus un krampjus jaundzimušajiem un pacientiem ar nieru mazspēju vai lielu audu bojājumu.

Trombocītiem ir vislielākais bakteriālā piesārņojuma risks, jo tie tiek uzglabāti istabas temperatūrā.   

Lai gan asins transfūzija ir saistīta ar skaidriem ieguvumiem, tā nav bez apdraudējumiem. Ir svarīgi izmantot vērtīgo resursu– asins šūnas, ar skaidru izpratni par iespējamajiem riskiem un ar izpratni par terapijas mērķiem.

Pasaules Veselības organizācija ir definējusi klīniskās transfūzijas principus: 

• pacientam ar akūtu asins zudumu, pirmkārt, jāsaņem efektīva palīdzība– intravenozi šķidrumi, skābeklis un nepieciešamās zāles, bet nepieciešamība pēc eritrocītu masas transfūzijas jāizvērtē tikai pēc tam;

• pacienta hemoglobīna skaitļi ir svarīgi, taču nedrīkst kļūt par vienīgo parametru lēmumā par asins pārliešanu. Lēmums pārliet asinis jāpamato ar nepieciešamību novērst pacienta nāvi vai smagāku saslimšanu, retāk– lai atvieglotu konkrētus simptomus;

• klīnicistiem jāzina asins preparātu pārliešanas transmisīvo infekciju risks;

• transfūziju drīkst nozīmēt tikai pacientam, kam ieguvumi no transfūzijas pārsniedz riskus;

• ārstam skaidri rakstveidā jāfiksē asins preparātu pārliešanas iemesls;

• personālam jāuzrauga pacients pārliešanas laikā un jāreaģē uz visām nevēlamām pārliešanas pazīmēm.

Pasaules Veselības organizācija uzskata, ka asins pārliešana ir droša tikai tad:

• ja asinis ir ziedojis rūpīgi izvēlēts vesels un veselīgs donors;

• ja donoram nav infekciju, kas var būt kaitīgas recipientam;

• ja asins preparātu pārliešana nodara jūtamu uzlabojumu pacienta veselībai.

Pasaules Veselības organizācija savā asins drošības iniciatīvā ir minējusi, ka:

•  svarīga ir labi organizēta asins transfūzijas sistēmas izveide ar kvalitātes sistēmu visos līmeņos;

• asins savākšana iespējama tikai no brīvprātīgiem donoriem bez atlīdzības no zema riska populācijām, izmantojot stingras procedūras donoru atlasei; 

• ir jāveic visu ziedoto asiņu skrīnings attiecībā pret HIV, hepatītu B un C, sifilisu un malāriju (pret malāriju tikai noteiktos zemeslodes reģionos); 

• svarīga ir laba laboratorijas prakse visos asinsgrupu aspektos, saderības pārbaudes; 

• svarīga ir droša asins un asins preparātu sagatavošana, uzglabāšana un transportēšana; 

• ļoti būtiska ir nevajadzīgu asins pārliešanas gadījumu skaita samazināšana, lietojot jebkuru alternatīvu transfūzijai, kad tas ir iespējams. Asins un preparātu pārliešana jāveic tikai tad, lai ārstētu stāvokli, kas varētu radīt nāvi vai slimības pasliktināšanos, ko nevar novērst citi līdzekļi.

Autors: Pēteris Apinis