Pēteris Apinis: Antibiotikas un antibakteriālā rezistence medicīnā un veterinārmedicīnā

Antibiotikas ir cilvēces lielākais un veiksmīgākais izgudrojums. Medicīnā jau nu noteikti, jo glābušas miljardiem cilvēku dzīvības.

Lielākais nopelns faktam, ka cilvēki dzīvo ievērojami ilgāk nekā pirms gadsimta, ir antibakteriālai terapijai. Penicilīnu pirmais izdalīja angļu farmakologs Aleksandrs Flemings 1928. gadā no pelējuma sēnītes Penicillium notatum kultūras. Rūpnieciski penicilīnu sāka iegūt un attīrīt 2. pasaules kara gados, jo pilnīgi tīru benzilpenicilīnu ieguva tikai 1940. gadā. Terminu „antibiotikas” 1942. gadā ieviesa Zelmans Vaksmans, lai apzīmētu jebkuras mikroorganismu izstrādātas vielas, kas atšķaidījumā kavē vai nomāc citu mikroorganismu augšanu. Viņš arī četrdesmitajos gados izstrādāja streptomicīnu, kas plašā apritē nonāca 1952. gadā. Ar streptomicīna atklāšanu sākās reāla cīņa ar tuberkulozi.

Tātad pagājušā gadsimta piecdesmitajos gados ar  penicilīnu un streptomicīnu varēja ērti cīnīties pret lielāko daļu infekcijas slimību izraisītājiem, antibiotikas tika izstrādātas cita aiz citas un sešdesmitos gados cilvēcei likās, ka infekcijas jau ir uzvarētas.

Taču tad izrādījās, ka baktērijas spēj pretoties šiem medikamentiem, proti– šīs baktērijas kļuva rezistentas pret antibiotikām. Vēl vairāk, tās kļuva rezistentas arī pret antimikrobiāliem līdzekļiem, kurā bez antibiotikām ietilpst arī sintētiski līdzekļi– sulfanilamīdi, nitrofurāni uc.

Baktērijas kļūst rezistentas pret antibiotikām, ja ar šīm antibiotikām pārmērīgi iedarbojas uz tām. Baktēriju izturīgie celmi pārdzīvo zāļu iedarbību, iegūst spēju pretoties zālēm, un nodod šo rezistences iezīmi nākamām paaudzēm. Vēl vairāk– šie izturīgie celmi nodod šo rezistenci arī pārējām baktērijām, kas nav tieši bijušas iesaistītas antibakteriālajā notikumā, tostarp, arī tādām baktērijām, kas izraisa cilvēka slimības. Būtiski tas, ka dažādos veidos, galvenokārt ar plazmodijiem, baktērijas savāc rezistences iespējas pret daudzām antibiotikām vienlaikus, arī pret tādām, ar kurām nav saskārušās. Tiesa, baktērijas ar rezistenci ir mazāk izturīgas, jo šī pretrezistences sistēma viņām ir kā smaga nasta. Un tomēr– mūsdienās baktērijas iemācījušās būt konkurētspējīgas ar visām rezistences „nešļavām”.  

Mums visiem jāuztraucas par antimikrobiālās rezistences attīstību, kas rodas, ja baktērijas spēj izdzīvot, neskatoties uz ārstēšanu ar antibiotikām, kas tās iepriekš nogalināja. Pretmikrobu rezistence rodas tad, ja mikroorganisms, kuru pirms tam nogalināja konkrētas zāles, spēj pārdzīvot ārstēšanu ar tām pašām zālēm. Viens no nozīmīgākajiem antimikrobiālās rezistences gadījumiem pasaulē ir multirezistentas tuberkulozes attīstība, kas izraisa ilgstošu dārgu pacientu ārstēšanu un palielinātu nāves gadījumu skaitu. Arvien vairāk infekciju slimību, piemēram, pneimoniju, tuberkulozi, gonoreju un salmonelozi, kļūst grūtāk ārstēt, jo to ārstēšanai izmantotās antibiotikas kļūst mazāk efektīvas. Rezistence pret antibiotikām izraisa ilgāku pacientu ārstēšanos slimnīcā, augstākas medicīniskās izmaksas un paaugstinātu mirstību. Baktēriju rezistence liek ārstiem izrakstīt daudz jaudīgākas zāles, no kurām dažas izraisa papildu problēmas, piemēram, nieru bojājumus.

Baktērijai nav jābūt izturīgai pret visu, lai tā būtu bīstama. Rezistentas, ļoti virulentas baktērijas visbiežāk izplatās slimnīcās, un parasti rada papildus problēmas cilvēkiem, kuri jau ir slimi ar citu kaiti vai kam ir novājināta imūnsistēma. Taču šīs infekcijas nogalina arī cilvēkus, kas citādi ir pilnīgi veseli.

Rezistence skar ne tikai plašāk lietojamās antibiotikas. Arvien vairāk rakstu un ziņojumu atrodams par rezistenci pret tām antibiotikām (piemēram, kolistīnu un karbapenēmiem), kas ir cilvēku šobrīd pēdējā aizsardzības līnija pret infekcijas slimībām. Baktērijas, kas varēja uzvarēt pēdējās aizsardzības līnijas antibiotiku kolistīnu, pirmo reizi Ķīnā tika identificētas 2015. gadā. Labā ziņa gan ir tā, ka pat tad, ja ar ļoti bīstamajiem mikrobiem vairs nevar cīnīties ar mūsu visnopietnākajām antibiotikām, tās ne vienmēr ir izturīgas pret visu mūsu antibiotiku arsenālu un mazāk spēcīgas antibiotikas var vēl šīs bīstamās baktērijas iznīcināt.

Ikviens var inficēties ar rezistentām baktērijām.Daži cilvēki iegūst rezistentas, ļoti virulentas baktērijas savā ķermenī, pat to neapzinoties. Pagājušajā gadā Pennsilvānijā kādai veselīgai sievietei atklāja retu koli ešerihijas celmu, kas bija rezistents pret daudzām zālēm, tostarp kolistīnu.

Cilvēka un mājlopa mikrobioms un rezistence

Cilvēka mikrobioms ir vairāki kilogrami baktēriju, sēnīšu, amēbu un citu mikroorganismu. Šie ir mums draudzīgie mikroorganismi, kas palīdz sašķelt barības vielas, sintezē olbaltumus, iesaistās imunoloģijā, ražo fermentus un bioloģiski aktīvas vielas. Mūsdienās daļa zinātnieku uzskata, ka mūsu mikrobioms ir atsevišķs cilvēka orgāns. Govij un citiem atgremotājdzīvniekiem baktērijas priekškuņģī pārstrādā zāli, sienu un citus augu valsts produktus, bet govs pati lielā mērā pārtiek no mikrobiem. Tādēļ liellopiem antibiotikas izmanto mazāk nekā citiem lopiem, jo antibiotikas var iznīcināt visu govs barošanās sistēmu. Līdzīgi ir ar zirgu, kam milzīgs daudzums mikrobu „strādā” zarnās.

Antibiotiku rezistence rodas, ja baktērijas mainās, reaģējot uz šo zāļu lietošanu. Baktērijas, nevis cilvēki vai dzīvnieki, ir rezistenti pret antibiotikām.Šīs baktērijas var inficēt cilvēkus un dzīvniekus, un to izraisītās infekcijas ir grūtāk ārstējamas, nekā tās, ko izraisa nerezistentas baktērijas. Rezistence pret antibiotikām visā pasaulē pieaug līdz bīstami augstam līmenim. Baktērijas rada jaunus rezistences mehānismus un rezistentās baktērijas izplatās visā pasaulē, kas apdraud mūsu spēju ārstēt infekcijas slimības. Antibiotiku rezistenci paātrina nepareiza antibiotiku lietošana un pārmērīga lietošana, kā arī slikta infekciju profilakse un kontrole.

Jaunu antibiotiku izstrāde uz zemeslodes ir mazinājusies, pēdējos gadu desmitos jaunas antibiotikas nav izstrādātas. Pat ja tiks izstrādātas jaunas antibiotikas (un daži pētījumi ir tuvi uzvarošam finišam), nemainot cilvēces rīcību, antibiotiku rezistence būs nopietns cilvēces izdzīvošanas drauds. Lai novērstu antibiotiku rezistenci, cilvēces uzvedības izmaiņām būtu jāietver virkni citu darbību, kas samazinātu infekciju izplatīšanos, piemēram, vakcināciju, roku mazgāšanu, drošāku dzimumdzīvi un labu pārtikas higiēnu. Globālais mērķis ir palielināt visas zemeslodes iedzīvotāju izpratni par rezistenci pret antibiotikām un veicināt labākās prakses izplatīšanu sabiedrības, cilvēku un dzīvnieku veselības aprūpes darbinieku un politikas veidotāju vidū, lai izvairītos no turpmākas antibiotiku rezistences rašanās un izplatīšanās vai vismaz samazinātu to.

Neveicot kompleksu darbību cīņā ar rezistenci, cilvēce virzas uz pēcantibiotiku ēru, kurā atkal bīstamas un nāvējošas kļūs nebūtiskas traumas vai operācijas. Ja mēs neuzvarēsim cīņā ar rezistenci pret antibiotikām, tad 2050. gadā rezistentas, ļoti virulentas baktērijas varētu nogalināt vairāk cilvēku nekā vēzis. Nelielas traumas, medicīniskās procedūras, locītavas endoprotezēšana vai ķīmijterapija kļūs daudz bīstamākas, jo visur pievienosies neārstējama infekcija. Vēl trakāk– mūsdienās kontrolējamas infekcijas, piemēram, gonoreja, kļūs neārstējamas.

Latvijas un pasaules lauksaimniecības loma rezistences attīstībā

Latvija ir izcila pozitīvā ziņā, salīdzinot ar citu pasauli, ja runājam par antibiotiku nepamatotu lietošanu. Veterinārmedicīnā antibiotikas lieto relatīvi maz, arī mūsu lopu audzēšanas kompleksi ir relatīvi mazi, ja salīdzinām kaut vai ar Holandi, Dāniju, nerunājot par Brazīliju vai Ķīnu. Atbilstoši Eiropas standartiem, dzīvnieki tiek audzēti relatīvi labturīgi, dzīvnieku svara pieaudzēšanai antibiotikas lietotas netiek (atšķirībā no ASV, kur 80% antibiotiku aiziet gaļas lopu audzēšanā). Relatīvi maz antibiotikas tērē arī Latvijas ārsti, un to dara ļoti korekti, iespējami maz izmantojot plaša spektra antibiotikas. Te Latvija līdzinās Skandināvijas valstīm un ievērojami atšķiras no Itālijas un Grieķijas, kas nepamatotas antibiotiku lietošanas ziņā ir Eiropas līdervalstis (un arī antibiotiku rezistences ziņā). Pat tāda slimība kā antibiotiku rezistenta tuberkuloze  Latvijā iet mazumā, bet pasaulē kļūst par globālu draudu. Šobrīd izstrādāts antimikrobiālās rezistences samazināšanas plāns, pērn novembrī RSU pat notika konference šā plāna pieņemšanai, bet iepriekšējā ministrijas vadība nebija orientēta uz medicīniskiem rezultātiem, plāns tika paslaucīts zem tepiķa. Šķiet, ka plāns tiks veiksmīgi pieņemts šogad ar skaidrām vadlīnijām un darāmajiem darbiem antimikrobiālās rezistences samazināšanai.

Atgriezīšos pie antibiotiku lietošanas lauksaimniecībā un veterinārmedicīnā. Šķiet, Latvijā visvairāk antibiotikas tiek lietotas suņu un kaķu, kā arī kažokzvēru ārstēšanai, ievērojami mazāk– cūku, mājputnu, liellopu ārstēšanai, jo tur ir pietiekami stingra gaļas kontrole un praktiski nav iespējams, ka Latvijā uz galda nonāk Latvijā ražota gaļa ar pārmērīgu antibiotiku atliekvielu saturu. Tomēr tieši antibiotikas lauksaimniecībā ir bīstamas globālajā laukumā.

Piemēram, globāli veidojas rezistence pret vankomicīnu, kas ir viena no stiprākajām antibiotikām un tiek lietota kā pēdējā rezerve. Pret vankomicīnu rezistentu baktēriju parādīšanās slimnīcās ir nākusi no avoparīna lietošanas lauksaimniecībā, bet tās ir vankomicīnam līdzīgas zāles. Tā kā avoparīns un vankomicīns pēc struktūras ir līdzīgi, baktērijas, kas ir rezistentas pret avoparīnu, ir rezistentas arī pret vankomicīnu.

Savukārt pret vankomicīnu rezistentu baktēriju izraisītas slimības būtu jāārstē sincercids, bet tā efektivitāte ir apdraudēta, jo virginiamicīnu kā augšanas veicinātāju izmanto vistām un cūkām Amerikas Savienotajās Valstīs. Virginiamicīns ir ķīmiski saistīts ar sinercīdu, un baktērijas, kas ir rezistentas pret vienām zālēm, ir rezistentas arī pret otrām.

Tātad– pat tad, ja Latvija atšķirībā no citām valstīm ir izcilniece cīņā par antimikrobiālās rezistences samzināšanu, tad uz mūsu mazās planētas lauksaimniecībā un medicīnā tiek darīts viss pretējais– rezistence tiek vairota, bet mēs no globāli radītajiem rezistentajiem mikrobiem neesam pasargāti. Antibiotiku nelietderīga lietošana notiek mājlopu un mājputnu audzēšanā, jo ražotāji uzskata, ka vistas, govis un cūkas (īpaši tās, kas nav veselīgas), iegūst svaru ātrāk, ja zāles tiek pievienotas barībai. Turklāt mājlopu audzētāji ir izstrādājuši mītu, ka baktērijas, kas izraisa slimības cilvēkiem, izraisa rezistenci tikai medicīniskos apstākļos.

Rūpnieciskās lopkopības sistēmas rada rezistentas baktērijas. Baktērijas pastāvīgi šajās globālajās lopu gaļas rūpnīcās tiek pakļautas antibiotikām, bet pēc tam ar izkārnījumiem, ūdeni un citādi tiek izvadītas no populācijām. Rezistentas baktērijas nonāk dabā un nodod savu rezistences īpašību citām baktērijām.

Lielākoties antibiotiku lietošanai lopkopībā ir ekonomisks motīvs, un tas nav dzīvnieku veselības jautājums. Proti, antibiotikas lieto, nevis lai ārstētu slimus dzīvniekus, bet veicinātu „barības efektivitāti”, proti, vairāk palielinātu dzīvnieka svaru attiecībā uz vienu barības vienību.

Tādēļ lielā daļā trešās pasaules valstu relatīvi lētas antibiotikas tiek regulāri pievienotas veselu dzīvnieku barībai un ūdenim, lai novērstu slimības, ko izraisa dzīvnieku pārapdzīvotība kūtīs. Šī antibiotiku neterapeitiskā lietošana pārtikas preču veikalā izpaužas salīdzinoši lētākās gaļas cenās. Pētījumi liecina, ka šī ekonomiskā priekšrocība ir salīdzinoši neliela. Globāls aizliegums lietot veseliem mājlopiem un mājputniem antibiotikas, globāli paaugstinātu gaļas izmaksas uz vienu iedzīvotāju par 5–10 eiro gadā. Tā ir cena, ko lielākā daļa cilvēku labprāt maksātu, lai saglabātu spēcīgu zāļu arsenālu pret infekcijas slimībām.

Jāpiebilst, ka antimikrobiālo līdzekļu lietošana nav vienīgais veids, kā samazināt gaļas izmaksas– pietiekami efektīvas metodes būtu arī
pārapdzīvotības samazināšana fermās, siltuma stresa kontrole, vakcinācijas nodrošināšana slimību novēršanai un labvēlīgu mikrobu kultūru izmantošana.

Kāpēc arvien vairāk par antibakteriālo rezistenci kopējās konferencēs un kopējās programmās runā ārsti un veterinārārsti (One world, one health)? Protams, kopējais mērķis ir samazināt globālo antibiotiku patēriņu un līdz ar to– globālās rezistences draudus. Otrs jautājums ir pārtikas drošība, proti, izturīgas un rezistentas baktērijas, kas attīstījušās dzīvnieku barošanas laikā, ar pārtiku var nodot cilvēku populācijai. Ar pārtiku mēs parasti saistam kampilobaktērijas un salmonellas izraisītas slimības.

ASV dati liecina, ka šajā valstī gadā ir 76 miljoni saslimšanas gadījumu, kas saistīti ar pārtiku, bet līdz ar tiem– 5000 nāves gadījumu. Turklāt aptuveni viens no desmit tūkstošiem kampilobaktērijas infekcijas gadījumiem izraisa Guillain-Barré sindromu, kas var izraisīt paralīzi.

Mainīgie apstākļi attiecībās starp cilvēku un mājlopiem nosaka, ka cilvēkiem un dzīvniekiem arvien vairāk būs kopēji slimību izraisoši mikroorganismi.

Globāli ļoti daudz cilvēku strādā lauksaimniecības dzīvnieku audzēšanā, kā arī transportējot un kaujot dzīvniekus, pārstrādājot gaļu un gaļas produktus. Visi šie cilvēki ir pakļauti dzīvnieku mikroorganismiem, un pretēji – dzīvnieki pakļauti cilvēku mikroorganismiem. Pēc darba šie strādnieki kopīgi strādā un dzīvo ar citiem cilvēkiem, kuri nav tiešā saskarsmē ar dzīvniekiem.

Nozīmīgākie un ielāgojamie secinājumi:

• antibiotikas vienmēr jāpārdod ar ārsta recepti neatkarīgi no tā, vai tās ir paredzētas cilvēkiem vai dzīvniekiem. Antibiotikas nedrīkst izplatīt ārpus aptiekām, jo tām ir ļoti konkrēti glabāšanas, lietošanas, izplatīšanas priekšraksti. Pacientiem nekad nevajadzētu pieprasīt antibiotikas, ja ārsts saka, ka tās nav vajadzīgas;

• ja antibiotikas ir uzsāktas lietot, tās ir jālieto atbilstoši ārsta ieteikumam, vadlīnijām un anotācijai. Pēc trim dienām jebkuras mikrobu infekcijas slimības gaitai vajadzētu uzlaboties, pretējā gadījumā nepieciešama hospitalizācija un antibakteriālās terapijas pārskatīšana;

• plaša spektra, otrās līnijas antibiotiku lietošana ambulatorajā vidē veicina rezistences pieaugumu;

• šobrīd par nozīmīgu problēmu kļuvusi vairāku (īpaši lēto, vienkāršo, bet tādēļ nozīmīgo) antibiotiku pieejamība– vienkārši zāles Latvijā nav iegādājamas. Pie iemesla tam ir paralēlā eksporta sistēmas darbība un lielo ražotāju neieinteresētība mazajā Latvijas tirgū. Lielā mērā to varētu izmainīt visu antibiotiku pārnešana uz valsts kompensēto medikamentu sarakstu un nopietnas e-veselības ieviešana, kas ļautu kontrolēt visu antibiotiku izrakstīšanu valstī. Daudz nopietnāku uzmanību no valsts puses vajadzētu veltīt iespējām savlaicīgi veikt laboratoriskas analīzes mikrobu jutības noteikšanai;

• visādi jāpārstāj nodarboties ar pašārstēšanos– gan tādu, kad lauksaimnieki pērk zāles saviem dzīvniekiem, gan cilvēki– pacienti iegūst zāles sev bez receptes (nav mazums gadījumu, kad pacients neizlieto visu antibiotiku kursu, bet tad zāles iedod citam cilvēkam);

• daudz vairāk uzmanības vajadzētu pievērst vakcinācijai, kas ir zelta standarts cīņai ar infekcijas slimībām. Latvijā pārmērīgu antibiotiku lietošanu rada nevakcinēšanās pret gripu (kas nereti komplicējas ar pneimoniju) un nevakcinēšanās pret pneimokoka izraisītām infekcijām;

• ļoti būtiski nekavējoši pieņemt un pildīt Latvijas plānu antibakteriālās rezistences mazināšanai, t.sk., antimikrobiālās uzraudzības radīšanai, kas samazinātu antibiotiku lietošanu, samazinātu rezistenci un samazinātu rezistentu baktēriju izraisīto infekciju izplatīšanos. Kaut arī Latvijā pacientu izdarīts spiediens uz ārstiem ir mazāks nekā Dienvideiropas valstīs, pārāk liela ir šī aspekta loma, izrakstot antibiotikas bronhīta, gripas, augšējo elpceļu infekciju, sinusītu, laringītu ārstēšanai, kad šīs antibiotikas, lielākoties, nav nepieciešamas;

• novērst infekcijas var regulāri mazgājot rokas, gatavojot ēdienu higiēniski, izvairoties no cieša kontakta ar slimiem cilvēkiem, praktizējot drošāku seksu un, kā iepriekš minēts– vakcinējoties. Sagatavot pārtiku higiēniski nozīmē sekot drošākas pārtikas produktu lietošanas ieteikumiem: saglabāt tīrību virtuvē, atdalīt neapstrādātu un vārītu uzturu, rūpīgi gatavot, glabāt pārtiku drošā temperatūrā, izmantot drošu ūdeni un izejvielas, kā arī izvēlēties pārtiku, kas ražota, neizmantojot antibiotikas svara veicināšanai vai slimību profilaksei veseliem dzīvniekiem;

• lauksaimniecībā būtiski ir lietot antibiotikas dzīvniekiem tikai veterinārārsta uzraudzībā. Nelietot antibiotikas augšanas veicināšanai vai veselīgu dzīvnieku slimību profilaksei. Vakcinēt dzīvniekus, lai samazinātu vajadzību pēc antibiotikām. Uzlabot bioloģisko drošību saimniecībās un novērst infekcijas, uzlabojot higiēnu un dzīvnieku labturību;

• ielāgojot vieglumu un biežumu, cilvēkiem (un pārtikas produktiem) mūsdienās ceļojot pa pasauli, antibiotiku rezistence ir globāla problēma, kas prasa visu valstu un daudzu nozaru centienus.

Antibiotikas un antibakteriālā rezistence Latvijā ir medicīnisks, finansiāls, organizatorisks un ētikas dabas jautājums. Savā TV24RĪGA raidījumā „Dr.Apinis” par šo jautājumu runāju ar profesoru, infektologu Ugu Dumpi, profesoru, veterinārārstu, Saeimas deputātu, Veselības ministrijas parlamentāro sekretāru Ilmāru Dūrīti un Bērnu klīniskās universitātes slimnīcas klīnisko farmaceiti, docenti Inesi Sviestiņu.

Noskatieties raidījuma atkārtojumu sestdien, plkst. 22.30. Ieklausieties jomas speciālistu viedoklī. Ja jūs saklausīsiet un pieņemsiet mūsu medicīnas līderu zināšanas un viedokli, tad mēs varbūt varēsim mainīt sapratni arī Zemkopības ministrijā, Veselības ministrijā, Saeimas Sociālo un darblietu komisijā un sabiedrībā kopumā. 

Autors: Pēteris Apinis, ārsts