Pēteris Apinis. Par šeiha Hosama blēdīgo līgumu ar ģimenes ārstiem caur pasaules primārās veselības aprūpes skatpunktu

Pēteris Apinis, ārsts

Vecā gada nogale un jaunā gada sākums aizies ģimenes medicīnas zīmē. Ģimenes ārsti neparaksta piedāvāto līgumu ar NVD, vēršas administratīvajā tiesā un saņem bargu ministra Hosama Abu Meri nosodījumu. 

Līgumu sastādījuši Veelības ministrijas vai tās padotības iestādes juristi pēc ministra norādījumiem. Šie norādījumi būtu jāsāk ar vārdiem “Es, šeihs, paģēru, ka jums visiem būs mani klausīt un roku bučot”, jo līgums kā tāds nav divpusējs, bet pilnīgi vienpusējs – ģimenes ārstiem pienākumi, NVD tiesības.

Jebkurš normāls cilvēks, izlasījis šādu līgumu, to kategoriski neparakstītu. Ģimenes ārstu asociācija, komunicējusi ar juristiem, jau daudzus mēnešus centusies norādīt uz lietām, kas būtu maināmas, bet nē – ministrs licis rakstīt, ierēdņi raksta un brīnās, kāpēc ģimenes ārsti atsakās pēc šādas stabules strādāt. 

Būsim godīgi – ministrs pats šo līgumu nav sastādījis. Vēl vairāk – viņš šo līgumu nav lasījis, jo patiesībā latviešu valodu nezin tādā mērā, lai varētu dokumentus izlasīt. Hosams Abu Meri virtuozi dažādās kombinācijās kūļā visus 1000 sev zināmos vārdus latviešu valodā (patiesībā jau viņa lietoto vārdu skaits ir mazāks), viņa valoda ir viegli uztverama kā jau “vieglā valoda”. Tomēr tas nekādi nerisina Latvijas primāras medicīnas problēmas. Vēl vairāk – man ir pārliecība, ka ministrs pat nenojauš, kas patiesībā ir primārā aprūpe un kādi ir tās attīstības virzieni pasaulē un Eiropā.

Savukārt – ja es šajā rakstā daļai problēmu pieskaršos, ministrs to neizlasīs, jo vienkārši – es nemāku iekļauties viņa vārdu krājumā. Bet centīšos skaidrot iespējami vienkārši, jo man negribas lai tauta spriež – kas ir šis Hosama Abu Meri izraisītais haoss ap ģimenes medicīnu – latviešu valodas neprasme vai vienkārši – savas profesijas nepārzināšana.

Īsumā – trīs galvenās problēmas ģimenes medicīnā ir (apsolu ministram tuvākajā laikā publicēt arī plašāku, izvērstāku materiālu par ģimenes medicīnas dienestu Latvijā):

• finansējuma trūkums. Ģimenes ārsti veic 60–70% visas Latvijas ārstu vizītes, bet primārajai aprūpei tiek novirzīts mazāk par 7% no Latvijas veselības budžeta. Eiropā vidēji ģimenes medicīnai novirza 11% no veselības budžeta, Izraēlā – ap 20%. Tātad – no knapā veselības budžeta, tieši ģimenes medicīna joprojām ir bārenīte;

• cilvēkresursu trūkums. Tas, ka ministrija ļauj pieņemt ģimenes ārsta praksē divas māsas vai ārsta palīgus, nenozīmē, ka šo atbalstu var dzīvē praksei piesaistīt – māsu un ārstu palīgu trūkums Latvijā ir katastrofāls;

• ar likumiem un normatīviem aktiem ģimenes ārstiem uzkrauts tik daudz birokrātijas, ka papīru un datorlapu pildīšana ģimenes ārstam aizņem vismaz 6 stundas no darba dienas, parasti ģimenes ārsti ierakstus kartiņā veic pēc darba laika, proti, “ņem darbu mājās”. Arī jaunais līgums paredz jaunu birokrātiju, piemēram, no septembra obligāti lietot nosūtījumus, kurus vēl neviens nav redzējis. Jūs atcerieties – cik labi veicās ar e-veselības ieviešanu (patiesībā e-veselība joprojām klibo ar abām kājām)? Nu šoreiz Hosams uzlicis kādam datoristam par pienākumu e-veselībā iekļaut nosūtījumu sistēmu, bet tas atkal tiek rūpīgi slēpts no topošajiem lietotājiem. 

Pie vājās primārās aprūpes Latvijā vainīgi ir gan ģimenes ārsti, gan ministrijas ierēdņi, man norādīja profesors, ar kuru apspriedu šā raksta bāzi. 

Tātad – ja Latvijā mūs dažkārt neapmierina ģimenes medicīnas dienests, tad vaina ir gan šajā dienestā, gan ministrijā, kas organizē veselības jomu – kaut kur pa vidu. Kaut kur pa vidu manā izpratnē – 98% ir ministrijas vaina. Un tas ir situācijā, kad ministrs Pasaules Veselības organizācijas dažāda līmeņa mītiņos Ženēvē un Kopenhāgenā ir publiski līksmojis par primārās aprūpes nozīmi.

Vai Latvija ir vienīgā valsts Eiropā, kur ministrija hroniski apkaro savas valsts primāro aprūpi, bet vārdos cildina “universālo pārklājumu”? Nē, man šķiet, šī ir visas Eiropas valstu politiķu un ierēdņu problēma – vainot ģimenes ārstus savas tautas mirstības rādītājos, sliktos ēšanas un kustības paradumos, sliktā veselības pratībā, sliktos skrīninga rādītājos, novēlotā diagnotikā, pārlieku plašā dārgu zāļu izrakstīšanā un pārāk daudzos nozīmējumos uz laboratoriskiem, radioloģiskiem izmeklējumiem un speciālistu konsultācijām. Diemžēl izplēnējusi cerība, ka Hosams Abu Meri kā ārsts būs izpratis medicīnas piramīdu – apakšā sabiedrības veselība, tad primārā aprūpe, tad stacionārā aprūpe, tad terciārā aprūpe. 

Ģimenes ārsta dienests jeb primārā aprūpe Latvijā ir aprūpes modelis, kam jānodrošina pirmā kontakta, pieejamus, nepārtrauktus, visaptverošus, koordinētus, integrētus un uz cilvēkiem orientētus pakalpojumus pilsētvidē un laukos (mīļie ministrijas ierēdņi, lūdzu, ņemiet no mana raksta pareizas definīcijas!).

Alma-Atas deklarācijā primārās aprūpes pakalpojumi tika izvirzīti par veselības aprūpes sistēmas kodolu. Šīs filozofijas pamatā ir atziņa, ka primārās aprūpes sniedzējs ir mācījies un ieguvis zinašanas un prasmes sniegt biopsihosociālu aprūpi personai, ārstēt cilvēkus, kas ierodas ar nediferencētiem simptomiem, un – ja tiem ir atbilstoši resursi (cilvēkresursi, finansiāli resursi, transporta iespējas, tehnoloģija, laboratoriskas, elektrofizioloģiskas un radioloģiskas izmeklēšanas iespējas) – risināt lielāko daļu veselības problēmu, piemēram, kopienā, pagastā vai pilsētas kvartālā. 

Lai gan sākotnējā Alma-Atas deklarācija un tās 2018. gada Astanas pārfrāzējums ir vispārēji atbalstīti, primārās aprūpes pamatiezīmes tiek vispārēji slavinātas, globālā mērogā patiesībā tās ir gaišas nākotnes ilūzija vai raksturo ideālu. Pat nobriedušām un labi nodrošinātām valstiskām veselības aprūpes sistēmām ir grūti nodrošināt patiesi visaptverošus, koordinētus un uz personu vērstus pakalpojumus ar pilnīgu nepārtrauktību. 

Terminu “primārā aprūpe” pārlieku bieži lieto attiecībā uz jebkāda veida pirmā kontakta pakalpojumu sniegšanas platformu, kas nav saistīta ar slimnīcu un aptver vairāk nekā vienu slimību. Šī pamata, epizodiskā, nekoordinētā ārsta un pacienta saskarsme var piedāvāt milzīgu vērtību, taču daudzi politikas veidotāji cenšas panākt šajā saskarsmē nepamatoti lielāku atdevi saviem iedzīvotājiem, jo īpaši ņemot vērā pieaugošos draudus pieejamībai un sabiedrības veselībai kā tādai. 

Pieaugošo globālo interesi par primārās veselības aprūpes stiprināšanu ir veicinājis vispārējais (universālais) veselības aprūpes pārklājums. Kaut arī šis nosaukums nav latviski pareizs, lietošu to – lai ministrs nojaustu – ko es domāju. 

Politiskajā deklarācijā par universālo veselības aprūpes pārklājumu 2023. gadā valdības apņēmās piešķirt prioritāti primārās veselības aprūpes sniegšanai un paplašināt tās apjomu, atzīstot, ka tā ir visintegrētākā, visefektīvākā un iedarbīgākā pieeja, lai uzlabotu cilvēku fizisko un garīgo veselību, kā arī sociālo labklājību, un – ka primārā veselības aprūpe ir ilgtspējīgas veselības sistēmas stūrakmens. Būtisku primārās veselības aprūpes pakalpojumu sniegšana katrā vidē ir atšķirīga, bet visiem ir nepieciešams finansējums, informācijas sistēmas, medikamenti, aparatūra un piederumi, daudznozaru veselības aprūpes sniedzēju komandas, klīniskās vadlīnijas un aprūpes ceļveži, kā arī tādi aprūpes modeļa elementi kā pilnvarošana, “vārtu vēršana” jeb nozīmējumu sistēma un veselības aprūpes pārvaldība.

Politikas veidotāji gandrīz visās valstīs cenšas piemērot, līdzsvarot un optimizēt šos dažādos faktorus, lai nodrošinātu taisnīgu, pieejamu un rentablu aprūpi saviem iedzīvotājiem, vienlaikus risinot kopīgas politiskās saistības un pārrobežu jautājumus. 

2024. gads primārajā aprūpē iezīmējās ar zināmu globalizāciju un mēģinājumiem sistematizēt to pasaules mērogā (šie mēģinājumi lielā mērā ir aizkaitinājuši Donaldu Trampu, kurš sola ar ASV izstāties no Pasaules Veselības organizācijas un darīt to jau inaugurācijas dienā 20. janvārī).

Globālā primārā aprūpe ir uz politiku orientēta disciplīna, kas saistīta ar starptautiskiem pasākumiem, kuri nepieciešami, lai uzlabotu vienlīdzīgu piekļuvi augstas kvalitātes primārās aprūpes pakalpojumiem, kā arī ar struktūrām, ieguldījumiem un funkcijām, kas nepieciešamas primārās aprūpes sistēmu optimizācijai. Tā pievēršas primārās aprūpes sistēmu mijiedarbībai ar transcendentālām globālām problēmām, tostarp klimata pārmaiņām, iedzīvotāju novecošanu un multimorbiditāti, migrāciju, darbaspēka trūkumu, digitalizāciju, polipragmāziju, politiskajām pārmaiņām un citiem jautājumiem, kas parasti nesamērīgi ietekmē iedzīvotājus ar nepietiekamu apkalpošanas līmeni.

Ģimenes medicīna un primārā aprūpe pirmām kārtām nozīmē pieejamības nodrošināšanu un daudzmaz izlīdzinātu veselības aprūpi starp jauniem – veciem, nabagiem – bagātiem, pilsētniekiem – lauciniekiem, kā arī veseliem – hroniski slimiem. Jebkurā pasaules valstī jauns, bagāts un praktiski vesels pilsētnieks ar katru problēmu vispirms traucas pie ārsta speciālista un uz magnētisko rezonansi, bet vecs, slims un nabags laucinieks ilgi gaida rindā (starp citu – Hosama Abu Meri politika šīs rindas ir pagarinājusi). Tātad ģimenes ārsts ir galvenais posms, kas izlīdzina nevienlīdzību veselības aprūpē. 

Globāli primārā aprūpe ir balstīta uz taisnīguma, daudznozaru darbības un kopienu pilnvarošanas principiem. Speciālisti pievēršas aprūpes modeļiem, uzsverot pārrobežu sistēmu, apmācības, vadlīniju radīšanu, sintēzi un pielietošanu. Galvenā uzmanība Pasaules Veselības organizācijā tiek pievērsta tam, lai, pirmām kārtām, sasniegtu visattālākos – to nosaka ANO Ilgtspējīgās attīstības grupas princips “nevienu neatstāt novārtā”, t.i., lai novērstu nevienlīdzību veselības jomā gan valstīs, gan starp valstīm. 

Pasaulē joprojām nav pienācīgu salīdzinošu datu par primārās aprūpes sistēmas darbību attiecībā uz kritiskajām funkcijām vai pat pamata bāzes datu par tādiem rādītājiem kā ģimenes ārstu kopējais skaits. 

Līdz ar to katram ir jārod dati vai materiāls, kuru pētot var izdarīt salīdzinājumus starp valstīm. Nesen mūs sasniedza jaunākais OECD valstu veselības pārskats “Health at a Glance.  Europe 2024. State of Health in the EU Cycle”. Tulkošu šo nosaukumu pa savam “Ekonomiskās sadarbības un attīstības organizācijas veselības rādītāji īsumā” (https://www.oecd.org/en/publications/health-at-a-glance-europe-2024_b3704e14-en/full-report.html). Viegli pieejama elektroniska grāmatiņa ar ļoti daudzām tabulām, kurās ieskatoties var nojaust, kam nāktos pievērst uzmanību vairāk.

Ir rādītāji, kur mēs tiešām esam pašā sliktākajā pozīcijā. Sāpīgākā ziņa ir, ka latvietim ir vismazākais paredzamais mūža ilgums, un tas tiešām ir rādītājs, kas saka – valsts nerūpējas par savu iedzīvotāju primāro aprūpi. 

Globālā primārā aprūpe nenozīmē stāstiņš par primāro aprūpi “tur” (Vidusāfrikā, Klusā okeāna salās utt.), tas nav stāstiņš, ko akadēmiskās aprindas un sabiedrības veselības speciālisti, kas atrodas valstīs ar augstiem ienākumiem, pēta valstīs ar zemiem ienākumiem. Tā sākas pašu mājās, risina visas klātesošas problēmas un kā vienlīdzīgus partnerus iesaista pašus ģimenes ārstus, kas patiesībā vienīgie ir zinošās personas. 

Tādējādi tā ietver spēju veidošanu, sadarbības tīklu veidošanu, interešu aizstāvību un politikas reformu. 

Kāpēc es šoreiz savu kritiku pilnīgi nejēdzīgam līgumprojektam starp NVD un ģimenes ārstiem sāku ar skatījumu caur globālās primārās aprūpes prizmu? Man nav grūti publicēt piedāvāto līgumu ar sarkani pasvītrotām glupībām. Es tiešām ceru, ka Hosams Abu Meri nevēlas sliktu tautai, proti, ģimenes ārstu dienesta sagrāvi. 

Ārsti neiesaistās diskusijās par globālo primāro veselības aprūpi tāpēc, ka vēlas publicēt rakstus vai uzstāties konferencēs. Viņi tiecas panākt reālu ietekmi, un viņu mērķis ir nodrošināt, lai visiem cilvēkiem visās valstīs būtu pieejama kvalitatīva aprūpe. Globālā primārā aprūpe ir svarīga mums visiem, jo, visticamāk, lielākā daļa no visām primārās veselības aprūpes mijiedarbībām notiek sabiedriskā vidē. Tas īpaši attiecas uz lauku apvidiem, kur ģimenes ārsts ir galvenā figūra ar plašāku sapratni sociālajos, ekonomiskajos un ekoloģijas jautājumos. Iespējams, pārlieku bieži mūsdienu primārās aprūpes pakalpojumu nesniedz visaptverošus, nepārtrauktus vai koordinētus pakalpojumus. Tas nozīmē, ka lielākā daļa cilvēku nevar viegli piekļūt labai aprūpei sev un savai ģimenei. 

Nosauksim to par Latvijas veselības aprūpes pašreizējo prioritāšu noteikšanas paradoksu (politiski slavinājumi primārai aprūpei, kas praksē nozīmē šīs jomas birokratizāciju, finansiālu mazspēju un nonivelēšanu), un šis paradokss balstās uz datu neesamību. Iespējams, mūsu mērķim vajadzētu būt – pievērst uzmanību nepieciešamībai veikt konkrētus ieguldījumus primārās aprūpes pētniecībā. Šis darbs būtu uzticams abām Ģimenes ārstu asociācijām un tās akadēmiskā pētniecībā ieinteresētiem kolēģiem.