Vai narkotikas glābs no depresijas?

Nils Sakss Konstantinovs

Ārstiem ir jauns ierocis cīņā pret postošo depresiju – zāles, kas veidotas no spēcīgā anestētiķa ketamīna. (Science News, Vol. 195, No. 6, 30.03.2019.)

Lai arī depresija dzīves laikā skars aptuveni 20% pasaules iedzīvotāju un tiek rēķināts, ka jau nākamgad tā kļūs par lielāko darba nespējas cēloni[1], tomēr pēdējos gados pati cīņa ar depresiju ir sākusi izskatīties visai depresīvi. Milzīgais emocionālais pacēlums un solījumi, ko deviņdesmitajos atnesa “laimes zāļu” fluoksetīna jeb Prozac reklāmas kampaņas, nav īsti piepildījušies. Vēl vairāk – izskatās, ka depresijas apmēri līdz ar antidepresantu lietošanas pieaugumu nevis sarūk, bet gan pieaug. Amerikā vien no 1999. līdz 2012. gadam ir divkāršojies to cilvēku skaits, kas izmanto šos medikamentus, un pašlaik jau aptuveni viens no astoņiem amerikāņiem vecumā virs 12 gadiem lieto vismaz vienu antidepresantu. Tikmēr šajā pašā periodā bērnu pašnāvību skaits ir pieaudzis par 37% [2].  Eiropā visvairāk antidepresantus patērē Islandē – un arī tur nekāda saistība starp šo zāļu lietošanas apjomiem un to ietekmi uz depresijas rādītājiem vai pašnāvību skaitu samazinājumu nav novērota[3].

Neskaidrība par antidepresantu efektivitāti ir viens no iemesliem, kas pēdējos gados raisījis zināmu apātiju garīgās veselības profesionāļu (bet ne farmakoloģijas industrijas) aprindās. Vispirms jau, uz antidepresantu iedarbību nākas ilgi gaidīt – vismaz divas nedēļas. Tā, saprotams, ir problēma medikamentiem, kurus bieži lieto ar mērķi mazināt pašnāvības draudus. Nepatīkami arī tas, ka jauniešu populācijā antidepresanti pašnāvības risku nevis novērš, bet reizēm pat paaugstina[4]. Turklāt, pēc šobrīd drošākajiem datiem, veselai trešdaļai cilvēku antidepresanti nesniedz nekādu vērā ņemamu pozitīvu efektu arī pēc ilgstošas to lietošanas[5]. Savukārt tiem, kuriem šīs zāles izrādās efektīvas, sasniegtie uzlabojumi bieži ir nenoturīgi un nāk par visai augstu blakusefektu cenu: uztveres spēju samazināšanos, seksualitātes apsīkumu un citām blaknēm, kas reizēm var iedzīt vēl dziļākā depresijā – efekts, kas tiek  aprakstīts kā “depresija par depresiju”. Un jā, vēl arī atkarība.

Diemžēl garīgās veselības sfēra nav pasargāta no vēstures atkārtošanās – gluži kā ar kokaīnu un benzodiazepīniem, arī antidepresanti iesākumā tika reklamēti kā droši, atkarību neraisoši līdzekļi. Tā ir taisnība, ka ar šīm zālēm nevar sasniegt ātru eiforiju, tomēr lietotāju pieredzes un jaunākie dati apliecina, ka atkarība veidojas ne mazāk spēcīga – vairāk nekā pusei antidepresantu lietotāju ir grūtības pārtraukt lietot šīs zāles, un vēl pusei no šiem atmešana nes arī smagas fiziskas un emocionālas ciešanas[6]. Tomēr tas viss vēl būtu pieciešams, ja mēs vismaz zinātu, kā tieši antidepresanti palīdz smadzenēm tikt galā ar depresiju. Jau pieminētā Prozac reklāmas kampaņa tika balstīta vēl pagājušā gadsimta 50. gados izstrādātā teorijā par depresiju kā slimību, kas ceļas no disbalansa smadzeņu ķīmijās.

Antidepresanti, saskaņā ar šo ideju, atgriež ķīmijas normālā līmenī, kas ļauj cilvēkam atkal justies labi. Lai arī šai teorijai nekad tā arī nav izdevies atrast zinātnisku pamatojumu, tā ir veiksmīgi nosēdusies sabiedriskajā domā – kā starp depresijas cietējiem, tā viņu ārstētājiem [7] [8] (vairāk par šo esmu rakstījis iepriekš: http://www.punctummagazine.lv/2016/08/26/kapec-es-skumstu-depresija-un-vertiba-i ).

Apjausma par to, ka zāļu efektivitāte reklāmās ir bijusi stipri pārspīlēta, augošā neskaidrība par to darbības mehānismiem, smagie blakusefekti, atkarība, ko bieži nepiemin vai pat noliedz zāļu izplatītāji, kā arī farmakoloģijas kompāniju nelietīgās prakses – zāļu gigantam GlaxoSmithKline nācās maksāt 3 miljardus dolāru lielu soda naudu par pētījumu fabricēšanu un dakteru kukuļošanu ar mērķi izrakstīt antidepresantus bērniem[9] – tas viss ir novedis pie zināmas neticības un skepses par psihiatrijas iespējām tikt galā ar depresijas epidēmiju. Daļā gadījumu sekas ir veselīgi kritiska attieksme, cilvēkiem vairāk pievēršot uzmanību, kādas psihoaktīvās vielas tad īsti tiek parakstītas viņiem vai viņu bērniem un kāda ir to pierādījumu bāze. Tāpat aizvien vairāk līdzekļu un pētījumu tiek veltīti psiholoģiskām ārstēšanas metodēm (lai arī uz tām var attiecināt tieši to pašu kritiku ko medikamentiem – nav skaidrs to iedarbības mehānisms, efektivitāte ir pārspīlēta un blakusefekti noklusēti). Taču negatīvie sentimenti atnesuši arī potenciāli bīstamas tendences.

Daļai cilvēku, kas cieš no mokošām depresijām, antidepresanti ir palīdzoši, pat ja mēs īsti nesaprotam, kādēļ tie palīdz. Un, lai cik mazefektīvi un potenciāli atkarību raisoši tie būtu, vismaz pagaidām mums nekā labāka nav – tādēļ ir ļoti svarīgi, lai zāles saņemtu tie, kam tās patiešām ir nepieciešamas. Īpaši jau tie depresijas cietēji, kuriem medikamenti ir vienīgā pieejamā cerība. Taču kritika, ko bieži vien pamatoti izpelnās antidepresantu industrija, noved arī pie neuzticības – cilvēki nereti atsakās no to lietošanas pat tad, ja viņiem nav citu alternatīvu. Un jebkurā gadījumā atklāts paliek jautājums – ko darīt ar to trešdaļu, kuriem šie līdzekļi nesniedz nekādus uzlabojumus? Kā rīkoties ar pusaudžiem vai potenciāliem pašnāvniekiem, kas nevar gaidīt līdz medikamentu iedarbībai? Un ko darīt tiem, kuri smago blakusefektu vai atkarības dēļ vairs nevar vai negrib turpināt dzert antidepresantus? Līdz šim uz šiem jautājumiem nebija labu atbilžu. Bija tikai aizvien pieaugošas depresijas. Farmakoloģijas industrija kopš sava Prozac hīta nebija spējusi radīt neko līdzvērtīgi iedvesmojošu.

Tādēļ var saprast sajūsmu, ar kādu ziņu portāli un zāļu ražotāji savās preses relīzēs slavina “jauno antidepresantu” ketamīnu. Taču diemžēl jāatzīst, ka nekā īpaši jauna tur nav – ketamīns medicīnā un ārpus tās ir labi pazīstams jau kopš 20. gadsimta septiņdesmitajiem gadiem. Kā jau daudzas psihoaktīvas vielas, vispirms to iemēģināja uz karavīriem un cietumniekiem, bet vēlāk plaši izmantoja gan par anestēzijas līdzekli ķirurģijā, gan veterinārajā medicīnā, kur tas kļuvis īpaši populārs kā zirgu trankvilizators. Savas ātrās iedarbības, spēcīgā efekta un nelielo izmaksu dēļ, Pasaules Veselības organizācija pat iekļāvusi ketamīnu Svarīgāko medikamentu sarakstā. Tās ir plaši pieejamas un lētas zāles, uz kuru ražošanu neattiecas patenta ierobežojumi – ketamīna ampula tirgū vidēji izmaksā ne vairāk par dažiem eiro.

Depresijas ārstēšanai ASV gan ir apstiprināts nevis pats ketamīns, bet gan tikai viena puse no tā molekulas – esketamīns. Eiropā šis medikaments jau kopš deviņdesmito gadu beigām tiek izmantots veterinārajā medicīnā un anestēzijā, taču ASV ir pirmā vieta, kur “zirgu trankvilizatoram” izdevies pārdzimt par antidepresantu. Tēla maiņa ir ietekmējusi arī cenu, ko par jauno medikamentu prasa ražotāji – šobrīd, lietojot esketamīnu reizi nedēļā, tas izmaksās virs 3 tūkstošiem eiro mēnesī.

Skaidrs, ka šīs nebūs zāles, kuras palīdzēs atgriezties pie laba noskaņojuma plašām sabiedrības masām ASV un Eiropā, un vēl mazāk – trešās pasaules valstīs, kur depresijas izraisīto problēmu slogs drīz neatpaliks no HIV/AIDS[10]. Drīzāk šis būs jauns trends tiem, kam zāles un psiholoģiskās terapijas jau šobrīd ir pieejamas visvairāk. Šis “piltuves efekts” ir labi zināms fenomens garīgās veselības aprūpē, un, kā esmu novērojis, tas raksturīgs arī Latvijai. Pie manis psihoterapijas privātpraksē bieži nonāk pusaudžu vecuma klienti no turīgām ģimenēm, kuri jau kopš desmit gadu vecuma lieto antidepresantus vai stimulantus un ir pabijuši vēl pie virknes citu speciālistu, lai arī nereti viņu grūtības varētu raksturot kā visnotaļ mērenas un vecumposmam atbilstošas. Tikmēr valsts apmaksātajā aprūpē es redzu tāda paša vecuma klientus, kuri dažkārt pat pēc pašnāvības mēģinājumiem un smagām psiholoģiskām grūtībām nelieto nekādus medikamentus un uz terapiju arī neiet, jo vecāki vai nu nav iesaistīti bērna audzināšanā vai arī viņiem trūkst naudas un sapratnes, lai bērnu aizvestu pie speciālista. Antidepresantiem ir tendence vislielākajos kvantumos nonākt pie tiem, kuriem tie vajadzīgi vismazāk  – un otrādāk. Jaunais vecais ketamīns šo tendenci, visticamāk, tikai pastiprinās.

Taču vēl interesantāks ir filozofiskais aspekts. Apstiprinot ketamīnu par antidepresantu, mēs zināmā mērā atsakāmies no “smadzeņu ķīmiju disbalansa” teorijas, kas jebkurā gadījumā nav izrādījusies patiesa. Tā vietā izskatās, ka ketamīna pozitīvais efekts ir saistīts ar tām pašām īpašībām, kuru dēļ šī viela jau kopš septiņdesmitajiem gadiem ir kļuvusi par populāru narkotiku. Lietojot ketamīnu jeb Special K, kā to dēvē naktsklubos (un dziesmā, kuru izpilda grupa ar depresijas kontekstā tikpat zīmīgu nosaukumu – Placebo), lietotāji piedzīvo eiforiju un disociatīvu pieredzi, attālinoties no sava ķermeņa un emocijām, kas, savukārt, nozīmē uz brīdi aizmirst par problēmām, sāpēm un jebkādām nepatīkamām pieredzēm. Citiem vārdiem sakot, ketamīns atsāpina ne tikai ķermeni, bet arī sajūtas. Tas, ka šis efekts ir tik palīdzošs depresijas slimniekiem, liek domāt, ka varbūt antidepresanti vispār darbojas kā atsāpinātāji. Tādā gadījumā antidepresantu iedarbība uz depresiju izrādītos līdzīga Ibumetīnam – tas neārstē galvassāpes, bet uz brīdi ļauj tās nejust.

Pats par sevi tas nebūtu nekas neparasts – atsāpinošie līdzekļi, kā mēs zinām, ir pat ļoti noderīgi. Taču te vietā rodas cits jautājums – ja antidepresanti izrādītos tik vien kā “depresijas ibumetīni”, tad kādēļ lietot tieši tos? Galu galā, farmakoloģiski ražotajiem antidepresantiem ir īpaši traucējošas blaknes, liels pieraduma risks un maza efektivitāte. Tikmēr cilvēce, kas kopš neatminamiem laikiem mēģinājusi sadzīvot ar depresīviem noskaņojumiem, ir uzkrājusi daudzus citus, varbūt pat veiksmīgākus līdzekļus emocionālo sāpju mazināšanai. Populārākais piemērs droši vien būtu alkohols. Bet turpat varētu pieskaitīt arī marihuānu, LSD un halucinogēnās sēnes – no kuriem visi trīs, starp citu, šobrīd tiek nopietni pētīti kā potenciālie “antidepresanti”. Galu galā, to pašu ketamīnu nu jau vairākās paaudzēs cilvēki ir lietojuši sava stāvokļa uzlabošanai arī pirms farmakoloģijas industrija izlēma to pārdot par tūkstoš eiro devā.

Citiem vārdiem sakot, ketamīna legalizēšana par antidepresantu ienesīs jaunas vēsmas un jaunus miljonus depresijas ārstēšanas industrijā. Bet reizē tā paver durvis vai vismaz loģisku argumentāciju arī citu narkotiku apsvēršanai par leģitīmiem depresijas ārstēšanas līdzekļiem. Vai sabiedrība un garīgās veselības aprūpes sistēma ir kam tādam gatava un, vai depresija vispār būtu šādā veidā ārstējama – tas jau ir cits jautājums. Galu galā, ķīmija cilvēka eksistenciālos vienādojumus noteikti padara vieglāk saprotamus un panesamus, taču diez vai tos izskaidro, un kur nu vēl atrisina.

Nils S. Konstantinovs ir psihoterapijas konsultants ar specializāciju pusaudžu garīgajā veselībā un atkarībās, Britu Psiholoģijas asociācijas biedrs, publicists un LU lektors.

Ja vēlaties uzzināt vairāk vai pieteikties uz vizīti: www.konstantinovs.lv

^[1] 1. WHO: WHO, Depression. 2017

^[2] Curtin SC, Warner M, Hedegaard H. 2016. Increase in suicide in the United States, 1999–2014. NCHS data brief, no 241. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics.

^[3] Helgason, T., Tómasson, H., & Zoëga, T. (2004). Antidepressants and public health in Iceland. British Journal Of Psychiatry, 184(02), 157-162. doi: 10.1192/bjp.184.2.157

^[4] Thapar, A., Collishaw, S., Pine, D., & Thapar, A. (2012). Depression in adolescence. The Lancet, 379(9820), 1056-1067. doi: 10.1016/s0140-6736(11)60871-4

^[5] Duman, R. (2018). Ketamine and rapid-acting antidepressants: a new era in the battle against depression and suicide. F1000research, 7, 659. doi: 10.12688/f1000research.14344.1

^[6] Davies, J., & Read, J. (2018). A systematic review into the incidence, severity and duration of antidepressant withdrawal effects: Are guidelines evidence-based?. Addictive Behaviors.

^[7] Lacasse, J., & Leo, J. (2005). Serotonin and Depression: A Disconnect between the Advertisements and the Scientific Literature. Plos Medicine, 2(12), e392. doi: 10.1371/journal.pmed.0020392

^[8] Healy, D. (2015). Serotonin and depression. BMJ, 350(apr21 7), h1771-h1771. doi: 10.1136/bmj.h1771

^[9]https://www.reuters.com/article/us-glaxo-settlement/glaxosmithkline-settles-healthcare-fraud-case-for-3-billion-idUSBRE8610S720120702

^[10] Patel, V., Araya, R., & Bolton, P. (2004). Editorial: Treating depression in the developing world. Tropical Medicine And International Health, 9(5), 539-541. doi: 10.1111/j.1365-3156.2004.01243.x