Tiem, kurus gatavojas neārstēt, ir tiesības to zināt

Artis Žeigurs, bērnu ārsts

Latvijas Ārstu biedrības ētikas komisija nolēma, ka epidēmijas krīzes gadījumā ir ētiski cilvēkus pēc 75 gadu vecuma ar hroniskām slimībām un citus smagi slimos pacientus neārstēt visiem pieejamajiem līdzekļiem, lai vairāk jaunu un vieglāk slimu cilvēku iegūtu piekļuvi, iespējams, dzīvību glābjošai terapijai. Plāns paredz ierobežot smagi slimo pacientu tiesības saņemt labāko pieejamo ārstēšanu, tātad diskriminē cilvēkus pēc veselības stāvokļa.[1]

Diskusija bija īsa.

Es balsoju pret. Vairums komisijas locekļu balsoja par, tāpēc ieteikums guva atbalstu.

Lēmumu šķirot pacientus ar mērķi neārstēt pamatoja utilitārisma filozofijā. Ja, upurējot vienu cilvēku, var izglābt divus citus un šie divi par to ir priecīgi, un ja tas ietaupa sabiedrības līdzekļus, tad tā ir jādara.

Kā notiks cilvēku šķirošana, ja plāns netiks mainīts?

Gadījumā, ja intensīvo gultu skaits saruks līdz 10%, plāns paredz uzlikt ārstiem par pienākumu sākt šķirot pacientus pēc veselības stāvokļa, pacientus ar sliktāku veselības stāvokli ņemt nost no ventilatoriem un pilnā apjomā ārstēt tikai tos, kuru izredzes atveseļoties ir labākas.

Pacienti tiks iztaujāti, iespēju robežās izmeklēti un iedalīti grupās. Tā kā veselības aprūpes iespējas lielā slimnieku skaita dēļ būs pārslogotas un trūks medicīnas darbinieku, izmeklēšana būs pavirša. Citēju dokumentu: “Ja nav pilnvērtīgas informācijas par anamnēzi, bet ir tikai radinieku mutiska informācija vai tikai neatliekamās medicīniskās palīdzības nodaļā veikto izmeklējumu rezultāti, ir pieļaujama vadīšanās un prioritizēšana pēc šiem datiem.” Tāpēc daļai pacientu tiks kļūdaini atteikta dzīvību glābjoša ārstēšana.

Tie, kuri intensīvo terapiju nesaņems, saņems zāles, kam, mazinot jušanu un apziņu, būtu jāatvieglo ciešanas, kas ir lēti. Šāda terapija daļai pacientu paātrina nāvi, tātad saīsina ciešanas, kas ir labi.

Deputāti un ministri, būdami jaunāki un bez smagām hroniskām slimībām, nonāktu grupā, kas saņem vislabāko iespējamo terapiju.

Plāna priekšrocības – veselības aprūpē nav jāiegulda nauda. Tiklīdz saslimušo skaits pārsniedz iespējas, šķirošanas atlasi iespējams padarīt vēl stingrāku un ārstēt vēl mazāku daļu no saslimušajiem, tā bez īpašiem papildu izdevumiem veselības aprūpi piemērojot ikvienai krīzei.

Trūkumi, kas vairākumam ētikas komisijas locekļu nelikās pietiekami svarīgi, jo plāns saņēma atbalstu: daļai pacientu jāatsaka dzīvību glābjoša ārstēšana intensīvajā terapijā, un tas ir jādara ārstiem.

Kāpēc es nepiekrītu plānam?

Tas man šķiet neētisks vairāku apsvērumu dēļ.

Svarīguma secībā:

Vai glābt lielāku skaitu cilvēku, upurējot mazāku skaitu cilvēku, ir ētiski?

Pirmajā brīdī šķiet, ka glābt pazīstamus jaunus cilvēkus uz nepazīstamu vecu un slimu cilvēku rēķina ir pieņemami. Ir vēsturiski piemēri. Pirmskara Vācijā, lēmumu pamatojot ar valsts naudas grūtībām un sabiedrības interesēm, šķiroja, diskriminēja un nonāvēja cilvēkus pēc dažādām pazīmēm, tai skaitā pēc to veselības stāvokļa. Tīšas nonāvēšanas un dzīvību uzturošās terapijas liegšanas rezultāts ir vienāds – cilvēks pāragri mirst.

Mūsdienās šāda prakse tiek nosodīta. Valstīs, kur kovid dēļ notika pacientu šķirošana, mirušo pārstāvji ir pamatoti uzsākuši tiesvedību pret valsts pārvaldes un veselības aprūpes iestādēm. https://www.voanews.com/covid-19-pandemic/italians-demand-compensation-coronavirus-deaths https://justicecounts.com/coronavirus-lawsuits-covid-19-lawsuits/

Domas par to, ka cilvēkus sabiedrības interešu vārdā vajadzētu upurēt, mainīsies, ja padomāsit, ka tie, kurus neārstēs, būs jūsu vecvecāki vai vecāki, radi, ģimenes draugi, pasniedzēji, Triju Zvaigžņu ordeņa kavalieri, nopelniem bagāti kultūras darbinieki un citi mīļi un cienījami cilvēki, kas jūs ir auklējuši un mācījuši, atbalstījuši, izklaidējuši un aizstāvējuši un maksājot nodokļus ir uzbūvējuši un uzturējuši šo veselības aprūpes sistēmu, cerot, ka valsts, ārsti, viņus ārstēs ar visiem tajā brīdī pieejamajiem līdzekļiem, nevis grūtību gadījumā līdzekļus novirzīs tikai jaunāku un veselāku cilvēku ārstēšanai.

Ne viss, ko dara slimi vai veci cilvēki, apgrūtina sabiedrību, tieši tāpat kā ne viss, ko dara veselīgi jauni cilvēki, ir vērtīgs sabiedrībai.

Izglābts, iespējams, tiks jauns, veselīgs pašbrūvētā cienītājs, kas vēlāk uz Liepājas šosejas, pārgalvīgi apdzenot, pretējā joslā izraisīs sadursmi ar mikroautobusu. Nevainīgi pasažieri ies bojā. Tā jau ir gadījies.

Vai ārsts pacienta konfidenciāli sniegtās ziņas drīkst izmantot pretēji pacienta interesēm?

Plāns ciniski paredz vispirms iztaujāt, vai pacientam nav kādas blakusslimības, piemēram, vai jau kādu laiku pirms temperatūras un klepus viņam nav bijis grūti kāpt pa kāpnēm. Kad pacients cerībā, ka tas palīdzēs viņu ārstēt, pastāsta, ka viņam vēl ir hroniska plaušu vai sirds slimība, vai izsējies vēzis, ārsts viņu iedalīs grupā, kura saņems tikai paliatīvu terapiju.

Pacients, uzticēdamies ārstam un nebrīdināts, ka viss, ko viņš teiks, var tikt izmantots pret viņu, sev kaitēs.

Tikpat neētisks ir plāns izmantot digitālos pacienta veselības aprūpes pierakstus, lai izlemtu kuram liegt intensīvo terapiju.

Tas grauj uzticību valstij un medicīnai. Uzticoties mēs stāstam taisnību ārstam un advokātam, glabājam naudu bankā un valstij maksājam nodokļus. Nolemjot neārstēt, valsts lauž līgumu ar pilsoni par to, ka pilsonis maksā nodokļus un valsts viņu par to apņemas ārstēt, aizstāvēt un atbalstīt, kad būs tāda vajadzība.

Pacients ir ārsta darba devējs. Ārstam ir jāaizstāv pacienta intereses. Līdz šim ārsti šo noteikumu pārkāpa, vienīgi atliekot tāda pacienta apskati, kas saslimis viegli, lai vispirms palīdzētu smagāk saslimušajam, un sabiedrība tam piekrita. Neviens neiebilst, ja rindu pie zobārsta apiet kāds nelaimīgais, kam zobs sāp akūti, jo visi viņu saprot. Arī par zaļo koridoru vēža slimniekiem sabiedrība ir priecīga.

Tāpēc ir nepieņemami ārstam uzlikt par pienākumu smagu slimnieku nevis visiem līdzekļiem ārstēt kā pirmo, bet, gluži otrādi, – nolemt pāragrai nāvei. Slimniekam ar smagiem elpošanas traucējumiem liegt ventilācijas atbalstu nozīmē to nolemt pāragrai nāvei.

Kāpēc šobrīd ārstam likums aizliedz neuzsākt vai pārtraukt ārstēt arī šķietami bezcerīgu pacientu visiem pieejamajiem līdzekļiem, izņemot gadījumu, ja pacients pats atsakās no terapijas vai dzīvības uzturēšanas?

Tāpēc, ka neviens ārsts, arī reanimatologs, nevar visos gadījumos paredzēt, garantēt ka gadījums ir bezcerīgs, tāpat kā neviens ārsts nespēj visos gadījumos paredzēt un garantēt labvēlīgu terapijas rezultātu. Ikviens ārsts kādreiz kļūdās, nosakot diagnozi vai iesakot ārstēšanu. Tāda ir šī amata īpatnība. Arī laboratorijas reizēm kļūdās. Palasiet nedaudzos publicētos ārstēšanas rezultātus dažādās Latvijas slimnīcās. Tie Rīgā un citur valstī ir ļoti atšķirīgi. http://www.bernuarsts.lv/vai-veselibas-aprupes-kvalitate-visa-valsti-ir-vienada/

Arī tad, kad veselības aprūpes sistēma strādā parastajā režīmā un cenšas ārstēt visus, katrs desmitais cilvēks mirst medicīniskas kļūdas dēļ.  https://www.hopkinsmedicine.org/news/media/releases/study_suggests_medical_errors_now_third_leading_cause_of_death_in_the_us

Nemēģinot glābt, nevar zināt, kurš pacients mirs, kurš dzīvos, tāpēc ikdienā ārsti pēc labākās sirdsapziņas mēģina ārstēt katru savu pacientu un mācās no kļūdām. Sabiedrība to uzskata par ārsta pienākumu, un tādam tam ir jāpaliek.

Plāns kļūdas iespēju neņem vērā un uzliek ārstam neizpildāmu papildu pienākumu nekļūdīgi noteikt, piemēram, kuram pacientam atlicis dzīvot mazāk par gadu. No tā būs atkarīgs, vai pacientu būs jāiedala grupā, kas saņem terapiju pilnā apjomā, vai citā.

Kurš tiesiskā valstī drīkstētu lemt par pacienta, kurš vēlas ārstēties, neārstēšanu?

Vienīgi pacients pats.

Vai ārstēt visus ar pieejamajiem līdzekļiem vai mainīt Satversmi, lai tikai veselākie un jaunākie pilsoņi varētu saņemt dzīvību glābjošu terapiju, ir jāapspriež nevis šaurā vadošu ārstu lokā, bet plaši publiski, lai dotu iespēju izteikties arī tiem, kuri pēc šī plāna pāragri mirs, jo netiks ārstēti intensīvajā terapijā.

Kopš kovid sākuma ir pagājis vairāk nekā pusgads. Krīze sen vairs nav negaidīts notikums. Ierēdņiem bija laiks gatavoties un pieņemt visu sabiedrību sargājošus mērus. Piemēram, ja saslimušo skaits strauji pieaugtu, ieteikt sabiedriskās telpās valkāt maskas, iepirkt ventilatorus, palielināt intensīvajā terapijā nodarbinātajiem algas un apmācīt tos ārstus un māsiņas, kas gribētu pārprofilēties, lai šo lielāko algu saņemtu, un nevienam ārstēšana nebūs jāatsaka. Caurspīdība valsts un pašvaldību finansēs ļautu ietaupīt un sabiedrības labā lietderīgi izlietot nepieciešamos līdzekļus.[2][7][9]

Vai konvencija par cilvēka tiesībām medicīnā ļauj ziedot indivīdus sabiedrības interešu vārdā?

Nē, neļauj.

Latvija ir pievienojusies konvencijai par cilvēktiesībām medicīnā, kas paredz, ka indivīda interesēm medicīnā ir priekšroka pār sabiedrības interesēm. https://www.saeima.lv/L_Saeima7/lasa-LP0654_0.htm

Un labi, ka tā. Tas pasargā bērnus no piespiedu vakcīnu testēšanas sabiedrības interešu vārdā. Ja sabiedrības, nevis pacienta interesēm būtu priekšroka, tad, smagi slimam pacientam laicīgi pārtraucot dzīvību uzturošu terapiju un iegūstot labākas kvalitātes orgānus pārstādīšanai, varētu gan ietaupīt veselības aprūpes līdzekļus, gan izglābt 2 acu slimniekus, vienu plaušu slimnieku, vienu sirds slimnieku, vienu aknu slimnieku, vienu aizkuņģa dziedzera slimnieku un 2 nieru slimniekus.

Šī iemesla dēļ ārsts arī krīzes apstākļos nedrīkst būt tas, kas pieņem lēmumu par pacienta neārstēšanu visiem pieejamajiem līdzekļiem vai uzsāktas dzīvības uzturēšanas pārtraukšanu. To var tikai pacients pats vai viņa radi, ja pacients nav spriest spējīgs.

Šis princips jau tagad netiek ievērots. Mirušas pacientes slimības vēsturē ārsts ir ierakstījis: “Ņemot vērā prognozi, patoloģiju un vecumu, kardiopulmonālo reanimāciju neveic.” Ārsts, neapspriežoties ar pacientes radiem, pieņēma lēmumu nemēģināt reanimēt pacienti. Radi uzsvēra, ka paciente gribēja dzīvot.

Vai citādi rīkoties nevar?

Gatavojoties krīzei, valstij ir vairākas rīcības iespējas, par kurām būtu publiski jādiskutē, pirms pieņemt lēmumu daļu pacientu neārstēt visiem pieejamajiem līdzekļiem.

Piemēram, rīcība, kuru pamato ideja ”Viena taisnība visiem”.

Turpināt rindas kārtībā ārstēt saslimušos ar tiem resursiem, kas pieejami. Mazināt vīrusa pārnesi, informējot sabiedrību, iesakot sabiedriskās telpās un transportā valkāt maskas. Ja kritisks stāvoklis vienlaikus iestājas vairāk pacientiem, nekā ir brīvas vietas intensīvajā terapijā, tad atbrīvojušos vietu piešķirt publiski pārskatāmas izlozes veidā. Pacientu ar informētu piekrišanu turpināt ventilēt vismaz tik ilgi, cik ilgi ir ventilēts visilgāk ventilētais pacients, kurš ir atveseļojies. Ja kāds vēlas savu vietu atdot citam, kā priesteris Itālijā, lai tā notiek.

Ieguldīt nepieciešamos līdzekļus un pūles, lai uzlabotu vājās vietas veselības aprūpes sistēmā. Piemēram, vairotu ārstu un ventilatoru skaitu, sadarbotos ar kolēģiem ārvalstīs. Vācija uzņēma neatliekamajā terapijā Itālijas pacientus. Mūsdienās aprūpes vietu tūkstoš pacientiem var uzcelt 10 dienu laikā. Naudu var novirzīt, neapmaksājot mazefektīvus medikamentus, piemēram, statīnus, metformīnu vai palivizumambu.[2]

Pēc šī plāna valdības un sabiedrības izredzes saņemt ārstēšanu ir līdzīgas, un neviens netiek diskriminēts. Valsts nevienu nepieviļ. Liktenis nosaka, kurš saņem palīdzību, kurš ne. Ārsti iespēju robežās turpina darīt savu darbu pēc labākās sirdsapziņas, ministri novirza ārstēšanai nepieciešamos resursus. Sabiedrība netiek šķelta, uzticēšanās valstij un veselības aprūpes sistēmai saglabājas. Vairāk jaunu cilvēku ievērotu ierobežojumus apzinoties, ka nav privileģēti,

Ja man par pārsteigumu likumdevēji tomēr piekristu cilvēkus šķirot pēc veselības stāvokļa, lai daļai liegtu intensīvo terapiju, tad plānā ir jānorāda, ka, ja pacients nav izmeklēts atbilstoši mūsdienu labas klīniskās prakses prasībām, tad šķirot nedrīkst. Es iebilstu arī pret to, ka šķirošanu sāk jau tad, kad 10 % vietas intensīvajā terapijā vēl ir brīvas.

Kam šīs gultas tiks?

Visdrīzāk, ietekmīgām personām.

Daži vēsturiski piemēri. 2011. gada 22. maijā valsts bagātākās pašvaldības, Rīgas mērs Nils Ušakovs skrienot pusmaratonu pārkarsa, zaudēja samaņu un intensīvās terapijas nodaļā tika elpināts. 24. maijā Nilu pārveda uz klīniku Vācijā. 27. maijā viņam atvēra kontu ziedojumu vākšanai.[4][5]

Vai visi pilsoņi Latvijā tiek ārstēti tik operatīvi un dāsni?

Nē, vairumam vispirms jālūdz saziedot naudu. Kad nauda saziedota, tikai tad ārstē ārzemēs.

Rīgas mēra gadījumā vislabākā ārstēšana tika noorganizēta nekavējoties, kaut paredzamie ārstēšanas izdevumi daudzkārt pārsniedza maksimālo naudas summu, ko nacionālais veselības dienests var atļauties viena pacienta ārstēšanai gadā.

Veselības ministrs Guntis Belēvičs apgāja rindu onkoloģiskajā klīnikā. Žurnālisti to atklāja, ierēdņi to noliedza. KNAB to pierādīja, bet seku nebija, jo kaitējums nevienam neesot ticis nodarīts.[6]

Atsauces

3. Dokuments “Mākslīgas plaušu ventilācijas resursu sadales principi Covid-19 pandēmijas laikā Latvijā (rekomendācijas)”.

Komisijas priekšsēdētājs informē klātesošos par izstrādāto dokumentu “Mākslīgas plaušu ventilācijas resursu sadales principi Covid-19 pandēmijas laikā Latvijā (rekomendācijas)”. Klātesošie apstiprina, ka dokumentu ir saņēmuši, ar to ir iepazinušies.

Artis Žeigurs iebilst, ka dokumentā ir atrunāta cilvēku šķirošana. Nav ētiski šķirot pacientus pēc veselības stāvokļa.

Komisijas priekšsēdētājs norāda, ka ir situācijas, kur ārstiem ir jāizvēlas jeb jāšķiro pacienti, kurus pieslēgt pie dzīvības uzturošām iekārtām. It sevišķi, ja ir ierobežots skaits šīm iekārtām.

Atklāti balsojot:

Par – 8, Pret – 1, Atturas – 1.

Nolēma: Atbalsta dokumentu “Mākslīgas plaušu ventilācijas resursu sadales principi Covid-19 pandēmijas laikā Latvijā (rekomendācijas)”.

Valsts katastrofu medicīnas plāns. Pielikums No 24

Mākslīgas plaušu ventilācijas resursu sadales principi Covid-19 pandēmijas laikā Latvijā (rekomendācijas)

Ievads

Ņemot vērā, ka Covid-19 pandēmijas laikā medicīnas resursu pieprasījums var pārsniegt kapacitāti (piemēram, intensīvās terapijas nodaļās (turpmāk – ITN) gultas vietu skaitu vai mākslīgās plaušu ventilācijas (turpmāk – MPV) iespējas), Latvijas Anesteziologu un reanimatologu asociācija un Latvijas Ārstu biedrība ir izstrādājusi šo resursu sadales principu aprakstu krīzes apstākļiem. Šīs rekomendācijas ir balstītas uz starptautiskos medicīnas ētikas dokumentos iekļautajiem principiem, kā arī uz Itālijas, Austrijas, Vācijas, Lielbritānijas un ASV pieredzi un rekomendācijām (skat. izmantoto literatūru).

Pandēmijas izraisītā situācijā, kurā ir būtiski ierobežota medicīnas resursu pieejamība, veselības aprūpes darbinieku rīcība ir jāturpina balstīt uz medicīnas ētikas pamatprincipiem, īstenojot tos atbilstoši situācijai un cenšoties glābt pēc iespējas vairāk dzīvību. Veselības aprūpes darbinieku rīcības pamatā ir cieņa pret dzīvību, nodrošinot veselības aprūpi neatkarīgi no pacienta tautības, rases, ticības, vecuma, dzimuma, seksuālās orientācijas, politiskiem uzskatiem un stāvokļa sabiedrībā un nepieļaujot jebkāda veida diskrimināciju.

Šīs rekomendācijas ir piemērojamas tikai Covid-19 pandēmijas laikā situācijā, kad aizņemto MPV gultas vietu skaits ir sasniedzis vai pārsniedz 90% no kopējā MPV gultas vietu skaita valstī. Pirms tam Latvijas slimnīcām ir jāīsteno visi pasākumi, lai maksimāli palielinātu pieejamo MPV gultu skaitu (atceltas plānveida manipulācijas, pēc kurām pacientam var būt nepieciešama ITN, pieejamā personāla palielināšana, esošo telpu un ierīču, piemēram, anestēzijas ierīču, pielāgošana MPV īstenošanai ārpus ITN, u.c.). MPV gultas vietu skaitu valstī uzskaita un monitorē NMP dienests, kas laicīgi brīdina Latvijas ITN un nodrošina pacientu pārvešanu no vienas ITN uz citu, ja tā nepieciešama.

Rekomendāciju mērķis ir sniegt atbalstu ārstniecības personām lēmumu pieņemšanā, formulējot principus, kas pamato situācijai atbilstošas rīcības izvēli. Lēmumus par ierobežotu resursu sadali un pacientu prioritizēšanu pieņem vairāki ārsti kopā konsīlija veidā (ne mazāk kā triju ārstu apspriede, no kuriem vismaz viens ir reanimatologs ar pieredzi intensīvajā terapijā), lai noteiktu diagnozi un turpmāko ārstēšanas taktiku.

Resursu sadales principi

Situācija, kad pēc Valsts operatīvās medicīniskās komisijas (VOMK) lēmuma medicīnas resursu pieprasījums valstī pārsniedz ITN kapacitāti, rada ārkārtīgi lielu emocionālo slogu visām iesaistītajām profesionālajām grupām. Lēmumi par ierobežotu resursu sadali dzīvībai bīstamās situācijās skar iesaistīto pacientu pamattiesības. Lai īstenotu taisnīgumu un nepieļautu diskrimināciju, lēmumi par pacientu prioritizēšanu, dzīvību uzturošo ārstniecības metožu nepielietošanu, ierobežošanu vai atcelšanu visās slimnīcās ir jāpieņem, balstoties uz vienādiem principiem:

1) ITN stacionēšanas kritēriji pandēmijas situācijā attiecas ne tikai uz pacientiem ar Covid-19, bet uz visiem pacientiem, kuriem var būt nepieciešama intensīvā terapija.

2) Iestājoties ierobežotas resursu pieejamības situācijai, lēmumus par prioritizēšanu, ārstēšanas uzsākšanu un turpināšanu pieņem, izvērtējot “labāko sagaidāmo dzīves kvalitāti”. Respektīvi, stacionēšana ITN balstīta uz slimības smaguma pakāpi, blakus slimību klātbūtni, citu orgānu mazspēju un tās novēršamību. Princips “kas pirmais nāk, tas pirmais saņem” nav spēkā.

3) Vecums pats par sevi nav kritērijs lēmumu pieņemšanai par pacientu prioritizēšanu, taču ierobežotu resursu apstākļos ir jāizvērtē izdzīvošanas iespējas, blakus slimības un sagaidāmā dzīvildze, lai sniegtu pēc iespējas lielāku labumu lielākam pacientu skaitam.

4) Pieņemot lēmumus, svarīga ir pēc iespējas pilnīga informācija par katra pacienta veselības stāvokli, dzīves kvalitāti un rehabilitācijas potenciālu līdz šī brīža slimībai.

5) Pieņemot lēmumu turpināt tikai paliatīvo terapiju, jāņem vērā konservatīvas ārstēšanas stratēģijas bez MPV, nodrošinot piemērotu (paliatīvo) terapiju un miršanas procesu tam vislabāk piemērotajā slimnīcas nodaļā.

Situācijā, kad nepieciešama pacienta pārvešana no vienas ITN uz citu pārslodzes dēļ, ārstniecības iestādei, kurā ir nepieciešamo resursa pieejamība, nav tiesību atteikties no pacienta pieņemšanas aprūpei.

Pacientu prioritizēšanas principi

1) Pacienti tiek iedalīti četrās grupās, katrai grupai piešķirta krāsa:

zilā – šiem pacientiem ir prognozējama augsta mirstība, tādēļ viņi netiek endotraheāli intubēti un MPV netiek uzsākta. Tiek nodrošināta adekvāta paliatīva terapija (minimāla uzturoša neinvazīva terapija. Šo pacientu terapijas mērķi tiek pārskatīti tad, ja atbrīvojas resursi vai palielinās to pieejamība;

sarkanā – šīs grupas pacientiem ir viena orgāna mazspēja (piemēram, pneimonija) un viņiem jānodrošina maksimālā pieejamā ārstēšana, jo viņu atveseļošanās potenciāls ir augsts;

dzeltenā – polimorbīdi pacienti ar stabilu kompensācijas pakāpi hroniski noritošajai pataloģijai, un viņiem tiek nodrošināta intensīvā terapija un MPV tikai tad, ja tajā pašā laikā nav pretendentu no sarkanās grupas. Šo pacientu terapijas mērķi tiek pārskatīti brīdī, ja atbrīvojas resursi vai palielinās to pieejamība;

zaļā – pacientu grupa, kura izdzīvos arī bez MPV.

Prioritizēšana attiecas uz jebkuru slimību; tāpēc, piemēram, ja viena orgāna mazspēja ir ekstrapulmonāla, bet pacients tiek intubēts elpceļu aizsardzības nolūkos (un nav pavadošas plaušu patoloģijas), tad šī situācija atbilst sarkanās grupas pacienta tipam.

2) Pacienta autonomija

Vispirms jānoskaidro pacienta vērtības un griba un jāformulē ārstniecības mērķi. Ja pacienta griba ir pagarināt dzīvi par katru cenu, neskatoties uz iespējamo dzīves kvalitāti, tad nepieciešams paskaidrot ierobežoto resursu apstākļus un sekot tālāk zemāk norādītajam algoritmam. Ja pacients nevēlas noteiktas ārstniecības metodes (šī dokumenta sakarā endotraheālo intubāciju, MPV, kardiopulmonālo reanimāciju), to nepieciešams fiksēt medicīniskajā dokumentācijā un tās nav jāveic. Atbilstoši Pacientu tiesību likuma 6. panta noteikumiem pacientam atteikšanās no ārstniecības jāapstiprina rakstveidā – ar savu parakstu. Ja pacients atsakās parakstīties, pacienta atteikšanos ar savu parakstu medicīniskajos dokumentos apliecina divi pilngadīgi un rīcībspējīgi liecinieki.

Pandēmijas ietvaros dažas slimnīcas tiks skartas vairāk nekā citas – dažām MPV resursi izsīks, kamēr citām tie vēl būs pieejami. Situācijā, kad nepieciešama pacienta pārvešana no vienas ITN uz citu, pacientam vai tuviniekiem nav tiesību atteikties tikai no pārvešanas. Proti, ja pacients vai tuvinieki atsakās no pārvešanas, tas nozīmē, ka tādā gadījumā tiek turpināta konservatīva vai paliatīva terapija bez MPV.

3) Izslēgšanas kritēriji

Kad iestājas pacients, kuram nav pieejams MPV resurss, šī pacienta izredzes ir jāsalīdzina ar jau ārstēto pacientu izdzīvošanas iespējām, izmantojot prioritizēšanas punktus. Šādos apstākļos MPV jāpārtrauc un tā nav jāpiedāvā pacientiem ar:

skaidri paustu atteikšanos no endotraheālās intubācijas un MPV;

sirdsdarbības apstāšanos ārpus slimnīcas bez lieciniekiem, atkārtotu sirdsdarbības apstāšanos;

paredzamu dzīvildzi mazāku par 12 mēnešiem;

diseminētu ļaundabīgu slimību;

neirodeģeneratīvu slimību gala stadijā;

plašu, neatgriezenisku neiroloģisku bojājumu vai stāvokli;

hroniskām slimībām:

NYHA IV sirds mazspēju (skat. pielikumu);

HOPS GOLD 4 (D) (skat. pielikumu);

aknu cirozi, Child-Pugh >8 (skat. pielikumu);

izteiktu demenci;

pacienti pēc nieres transplantācijas, vecums > 75 gadi ar hronisku nieru slimību IV, izteiktu asinsrites mazspēju, kas nereaģē uz pieaugošām vazoaktīvo medikamentu devām, to kombinācijām, kā arī masīvu ekstrakorporālu atbalsta terapiju (hipotensija un/vai orgānu hipoperfūzija);

Vecumu > 75 gadi un ar vismaz vienu no kritērijiem:

ciroze;

hroniska nieru slimība III B (KDIGO) (skat. pielikumu);

sirds mazspēja > 2 (pēc NYHA; skat. pielikumu).

Ja iepriekš minētie izslēgšanas kritēriji nav pietiekami, jāapsver turpmāka intensīvās terapijas kritēriju stingrāka noteikšana.

Lai arī pastāv dažādi ieteikumi attiecībā par vērtēšanas skalām, pētījumos ir demonstrēts, ka SOFA skala (secīgu orgānu mazspējas novērtējums; skat. pielikumu) ļauj prognozēt mirstības risku. SOFA rādītājs jāreģistrē visiem pacientiem ar MPV uzņemšanas laikā un pēc 48 un 120 stundām.

Prehospitāli intubētie pacienti neatliekamās medicīniskās palīdzības nodaļā jāizvērtē atkārtoti, atbilstoši prioritizēšanas kritērijiem un pieejamai informācijai par veselības stāvokli. Ja nav pilnvērtīgas informācijas par anamnēzi, bet ir tikai radinieku mutiska informācija vai tikai neatliekamās medicīniskās palīdzības nodaļā veikto izmeklējumu rezultāti, ir pieļaujama vadīšanās un prioritizēšana pēc šiem datiem.

Ja pacientam attīstās stāvoklis, kas atbilst kontrindikācijām, pacienta līmenis tiek nomainīts uz zilo kategoriju. Tādos gadījumos tiek atcelta MPV un uzsākta alternatīva ārstēšana vai paliatīvā terapija. Ja pacientam nav indicēta MPV vai tā tiek prioritizēta citām pacientu grupām pēc šī algoritma, viņam ir jāsaņem kvalitatīva paliatīvā aprūpe, kas atvieglo un novērš simptomus, ieskaitot ne-farmakoloģiskās un farmakoloģiskās elpas trūkuma ārstēšanas metodes (1).

Vienas kategorijas pacientus salīdzināt savā starpā nav pamatoti un uz visiem vienas kategorijas pacientiem attiecas plānotā ārstēšanas taktika, proti, SOFA rādītājs 6 vai 7 neatspoguļo, ka viens ir vairāk prioritārs nekā otrs pacients (15).

Pēc 120 stundu stacionēšanas turpina pacientu izvērtēšanu ik 48 stundas ar SOFA skalas palīdzību un pārskata prioritizēšanu un tālāko ārstēšanu.

Ja pacientam tiek atteikta MPV, ārstam ir pienākums lēmumu izskaidrot pacientam vai tuviniekiem atbilstoši Pacientu tiesību likumam, kā arī pamatojumu fiksēt pacienta medicīniskajos dokumentos, ko paraksta visi konsīlija dalībnieki.

Medicīnas personāla trūkums

Pieaugot noslodzei ITN, var veidoties personāla trūkums slimnīcu ITN, it sevišķi ārstu reanimatologu un intensīvās terapijas māsu trūkums. Iespēju robežās Latvijas slimnīcām ir jāpalielina pieejamais medicīnas personāls. Ārsta profesijas kompetence1 paredz, ka ikviens jebkuras specialitātes ārsts ir kompetents un tiesīgs sniegt pacientiem neatliekamo medicīnisko palīdzību.

Slimnīcās ar salīdzinoši lielu anestezioloģijas dienestu darbam ITN var iesaistīt ārstus, kuri pamatā strādā anestezioloģijā operāciju veikšanā.

Slimnīcām savlaicīgi jāapmāca citu specialitāšu ārsti darbam ITN sertificēta anesteziologa, reanimatologa vadībā, ņemot vērā ārsta faktiskās specialitātes piemērotību šādai apmācībai un darbam, kā arī ārsta vecumu un laiku, kas pagājis, kopš medicīnas studiju beigšanas. Šāda apmācība un darbs pieļaujama tikai, ja ir saņemta konkrēto ārstu piekrišana.

Slimnīcām jāaicina pieteikties ārsti anesteziologi, reanimatologi no privātajām ārstniecības iestādēm vai pensionētie ārsti anesteziologi, reanimatologi, veidojot sarakstus ar ārstiem, kuri būtu gatavi iesaistīties palīdzības sniegšanā, ja veidosies personāla trūkums slimnīcas ITN.

Slimnīcām jāaicina pieteikties citu specialitāšu ārsti no privātajām ārstniecības iestādēm, veidojot sarakstus ar ārstiem, kuri būtu gatavi iesaistīties palīdzības sniegšanā, ja veidosies personāla trūkums slimnīcas ITN. Šie citu specialitāšu ārsti savlaicīgi jāapmāca darbam ITN sertificēta anesteziologa, reanimatologa vadībā.

• ITN darba plānošana katastrofu gadījumā jāveic, veidojot multidiciplināras komandas ar iesaistīto personu atšķirīgām funkcijām, kuru vadība dežūras laikā tiek deleģēta anesteziologam / reanimatologam.

Arī māsas profesijas kompetencē2 ietilpst neatliekamās medicīniskās palīdzības sniegšana. Slimnīcām savlaicīgi jāapmāca medicīnas māsas no citām nodaļām darbam ITN. Slimnīcas var veidot arī sarakstus ar māsām, kuras būtu gatavas iesaistīties palīdzības sniegšanā, ja veidosies personāla trūkums slimnīcas ITN.

Izmantotā literatūra

1. Bērnu paliatīvās aprūpes klīniskās vadlīnijas. Bērnu paliatīvās aprūpes biedrība, 2012.

2. Biddison, E. L. D., et al. Too Many Patients… A Framework to Guide Statewide Allocation of Scarce Mechanical Ventilation During Disasters. Chest, 2019, 155.4: 848-854.

3. Clinical Ethics Recommendations for the Allocation of Intensive Care Treatments in Exceptional, Resource-limited Circumstances. SIAARTI, Version no. 1, March 16, 2020.

4. Emanuel, E. J., et al. Fair allocation of scarce medical resources in the time of Covid-19. The New England Journal of Medicine, 2020.

5. Ethical Framework for Health Care Institutions Responding to Novel Coronavirus SARS-CoV-2 (COVID-19). Guidelines for Institutional Ethics Services Responding to COVID-19. Managing Uncertainty, Safeguarding Communities, Guiding Practice. The Hastings Center, March 16, 2020.

6. Grīsle I, Pētermane I. HOPS ārstēšana jauno vadlīniju gaismā. Doctus, 2017, novembris.

7. Hick, John L., et al. Duty to Plan: Health Care, Crisis Standards of Care, and Novel Coronavirus SARS-CoV-2. NAM Perspectives, March 5, 2020.

8. Hroniskas sirds mazspējas klīniskās vadlīnijas, Latvijas Kardiologu biedrība, 2012.

9. Konzept zur Triage von intensivpflichtigen Patienten in Vorarlberg (COVID-Pandemie), Österreich, 2020.

10. Lambden, S., et al. The SOFA Score-development, Utility and Challenges of Accurate Assessment in Clinical Trials. Critical Care, 2019, 23.1: 1-9.

11. https://www.hepatitisc.uw.edu/page/clinical-calculators/ctp

12. Nieres un veselība. Latvijas nefrologu asociācijas oficiālais izdevums, 2018, pavasaris.

13. Swiss Academy Of Medical Sciences. COVID-19 Pandemic: Triage for Intensive-care Treatment Under Resource Scarcity. Swiss medical weekly, 2020, 150: w20229.

14. Truog, R. D.; Mitchell, C; Daley, G. Q. The Toughest Triage – Allocating Ventilators in a Pandemic. New England Journal of Medicine, 2020.

15. Ventilator Allocation Guidelines. New York State Task Force on Life and the Law New York State Department of Health. November 2015.

Ja pamanījāt kļūdu, lūdzu, dodiet ziņu.

Pārpublicēts no bernuarsts.lv

Kā jau būsit ievērojuši, portālā Puaro.lv ir jauna sadaļa “WHO IS WHO”, kur esam apkopojuši politiķu CV. Šeit varat uzzināt arī šajā publikācijā minēto tautas kalpu izglītību, parādsaistību apjomu, iepriekšējo pieredzi, “partiju tūrismu” un citus sasniegumus.

Izsakiet savu viedokli komentāros un sekojiet mums Facebook ,Twitter,  Youtube un Instagram!