PĒTERIS APINIS, ārsts
Pasaulē šobrīd iznāk simti tūkstošu medicīnas žurnālu, visvairāk angļu, spāņu un ķīniešu valodā – gan drukātā, gan digitālā formātā. Ir žurnāli, kas apvieno visu medicīnu, ir žurnāli, kas paredzēti ļoti šaurai specialitātei vai pat vienai konkrētai diagnostikas vai ārstniecības metodei. Ir žurnāli, kas ieņem goda vietu citējamo žurnālu plejādē, bet ir arī tādi, kas netiek citēti. Arī starp citējamajiem žurnāliem ir tādi, kas tiek vērtēti ar ļoti augstiem punktiem, un tādi, kuru publikācijas autoram dod tikai dažus punktus viņa indeksā.
Pasaules medicīnas žurnālu un izdevumu vidū nav tāda globālā līdera, tāda kā žurnāls „Economist” finansu jomā, ko pasūta gan Amerikas prezidents, gan Latvijas jaunbagātnieks.
Un tomēr – medicīnā ir vismaz desmit žurnāli, kuros ievietotas publikācijas tiek vērtētas ļoti augstu, šo publikāciju autori tiek godāti un slavēti, pēc šīm publikācijām klīnikās un universitātēs tiek pasniegti goda diplomi un korķēti vaļā dārgi šampānieši. Publikācijas šajos žurnālos parasti netiek kritizētas, bet tiek uzskatīts, ka šajā gadījumā visgodājamākie pasaules recenzenti palīdzējuši rakstus noslīpēt līdz pilnībai. Parasti šādā gadījumā ārsti piesauc “The Lancet”, “The New England Journal of Medicine”, “Journal of American Medical Association”, “British Medical Journal”, “Nature Medicine”, “Annals of Internal Medicine”, “Journal of Clinical Oncology”, kaut noteikti šajā sarakstā būtu ievietojami arī “Medicina Clínica” un “Revista Española de Cardiología” spāņu valodā, “Deutsches Ārzteblatt” vāciski, “La Revue du Praticien” franciski, “Chinese Medical Journal“ (中华医学杂志) un “Chinese Journal of Medical Genetics” (中华医学遗传学杂志) mandarīnu valodā.
Un tomēr – es palikšu pie pārliecības, ka pasaules medicīnas žurnāls Nr.1 ir “The Lancet”. Patiesībā jau “The Lancet” sen vairs nav viens žurnāls, bet vismaz 40 dažādi žurnāli, kas iznāk reizi nedēļā, reizi mēnesī vai reizi kvartālā. Šo rindu autors pasūta tikai četrus no šiem žurnāliem, un arī – nepaspēj izlasīt visu, kas interesē. Tā nu pārskatot jaunāko “The Lancet. Regional Health. Europe” numuru uzdūros uz ļoti interesantu un nozīmīgu rakstu “Izaicinājumi sirds un asinsvadu slimību profilaksē, ārstēšanā un pārvaldībā vecāka gadagājuma cilvēkiem” (Challenges in the prevention, treatment and management of cardiovascular disease among older adults), ko bija radījuši 8 pasaulslaveni kardiologi (Nick Townsend, Adam Timmis, Andrejs Erglis, Davor Miličič, Pasquale Perrone-Filardi, Franz Weidinger, Tomasz Guzik, Chris P. Gale) no Apvienotās karalistes, Austrijas, Beļģijas, Horvātijas, Itālijas un Latvijas. Interesentiem iesaku ieskatīties: https://www.thelancet.com/journals/lanepe/article/PIIS2666-7762(25)00164-4/fulltext.
Tālāko rakstu esmu sadalījis divās daļās. Pirmo daļu – par žurnālu The Lancet, bet otro – par Andreja Ērgļa un viņa kolēģu rakstu šajā žurnālā. Vienkārši – būtu vērtīgi pieminēt, ka vienā no globāli nozīmīgākajiem žurnāliem, vienu no nozīmīgākajiem rakstiem izcilu autoru kolektīvā ir radījis latviešu ārsts un zinātnieks. Centos rakstu iztulkot (iespējami) vieglajā valodā. Esmu rakstu īsinājis vismaz pieckārt, sarežģītākās vietas skaidrojis, taču vairumam lasītāju raksts tik vai tā liksies gana sarežģīts.
Pastāsts par žurnālu “The Lancet”
Medicīnas žurnāli drukātā formā eksistē apmēram no 1640. gada. Protams, bija jau arī žurnāli pirms tam, bet tajos latīņu valodā pārpublicēja senu autoru – Hipokrāta, Avicennas uc. darbus. Ap 1640. gadu Anglijā žurnālus sāka izdot angļu valodā, kuru uzdevums bija viena ārsta pieredzi nodot citam ārstam vai studentam. Līdz 1800. gadam Eiropas valstīs sāka un beidza iznākt kādi 100 žurnāli. Savukārt no 1800. līdz 1840. gadam parādījās vēl 100, starp kuriem 1823. gadā sāka iznākt “The Lancet”, kas iznāk vēl šo baltu dienu un ir viens no ietekmīgākajiem un lasāmākajiem pasaules medicīnas žurnāliem.
Ar medicīnas žurnāliem vispār ir tieši tāpat kā ar restorāniem, frizētāvām, gaļas veikaliem un citu mazo biznesu – bezgala daudzi mazā biznesa uzņēmumi piedzimst, bet ļoti reti iztur laika pārbaudi. Medicīnas žurnāli, kas iztur 5 gadus ir retums, kas iztur 30 gadus– izņēmums, bet žurnāli, kas strādā vairāk par 100 gadiem ir īsti un patiesi medicīnas žurnāli, ar kuriem būtu vērts sākt savu ceļu medicīnas informācijas necaurejamajos džungļos.
Iespējams, “The Lancet” par pasaules vadošo žurnālu kļuva tādēļ, ka to dibināja ļoti kreatīvs, kontraversāls un enerģētisks vīrs Toms Vaklijs (Thomas Wakley). “The Lancet” pirmais izdevums Londonā tika publicēts svētdien, 1823. gada 5. oktobrī. Žurnāls bija neparasts, jo neatspoguļoja kādas konkrētas profesionālās grupas intereses vai neziņoja par gudriem sabiedrības darījumiem. Tas radās kā visai revolucionārs vai pat ugunīga sašutuma produkts. “The Lancet” tika radīts laikā, kad tikai sāka veidoties uz pierādījumiem balstītas medicīnas pamatprincipi, medicīniskais audits un medicīnas profesijas regulējums. Jāpiebilst, ka 19. gadsimtā nevar vēl runāt par pierādījumiem balstītu medicīnu, bet par pierādījumiem balstītu higiēnu, mikrobioloģiju un sterilitāti. Līdz ar to žurnāla sākumu raksturo galvenā redaktora sadursmes ar vecākiem ārstiem un Lielbritānijas tiesību sistēmu.
Katrs raksts, kaut ar nelielu ieskatu vēsturē cenšas glorificēt atsevišķus nepelnīti aizmirstus cilvēkus. Šim principam sekošu arī es, nedaudz ieskicējot Tomasa Vaklija dzīves gājumu. Viņš dzimis 1795. gada 11. jūlijā kā jaunākais dēls lielā un plaukstošā Devonšīras lauksaimnieka ģimenē. Viņš bija sportisks, labi izglītots ģimnāzijā, strādāja un mācījās aptiekā no 15 gadu vecuma, tad ieradās Londonā studēt. 1817. gadā viņš nokārtojis Karaliskās ķirurgu koledžas (Royal College of Surgeons) locekļu eksāmenu. Viņam bija 15 istabu prakse Londonas centrā. 1920. gadā viņa praksē naktī iebruka ļaundari, praksi izzaga, ēku aizdedzināja, bet apdrošināšanas kompānija atteicās maksāt zaudējumus, apgalvojot, ka Vaklijs ēku aizdedzinājis pats. Iespējams, oficiālās Londonas negatīvo viedokli pret Vakliju veicināja arī jaunā ķirurga agresīvā retorika pret valdošo medicīnas korupciju un nekompetenci. Taču Vaklijs iepazinās ar jaunu radikālu žurnālistu Viljamu Kobetu (William Cobbett) un stingri nolēma pats publicēt savu viedokli. Viņi nolēma radīt jaunu medicīnas žurnālu, kas būs gan medicīnisks, gan publicistisks, gan politisks. “The Lancet” izdošanas laikā Vaklijam bija 28 gadi. Vaklijs bija neticami godīgs cilvēks, aizstāvēja cietušos un nepamtoti atstumtos gan ar spalvu, gan tiesas zalē, vēlāk kļuva par parlamenta deputātu un bija galvenais virzītājspēks Apvienotās karalistes 1858. gada Medicīnas aktam, saskaņā ar kuru tika izveidota medicīnas izglītības un reģistrācijas ģenerālpadome. Viņam dzīvē izdevās veikt vēl dažas reformas cīņā pret miesas sodiem un nodrošinot pārtikas nekaitīgumu. Līdz savai nāvei no tuberkulozas plaušu asiņošanas 1862. gada 16. maijā viņš rediģēja un vadīja “The Lancet”, bet pēc viņa nāves žurnāla rediģēšanu pārņēma viņa vecākais dēls un mazdēls, kurus abus sauca par Tomasiem.
Kāpēc tieši “The Lancet” izdzīvoja līdz mūsdienām, kļuva par vienu no nozīmīgākajiem pasaules medicīnas žurnāliem un pilnīgi viennozīmīgi – par ietekmīgāko privāto medicīnas žurnālu? Vaklijs publicēja medicīnas jaunumus, klīniskos gadījumus un medicīnas profesionāļiem nepieciešamo nemedicīnisko informāciju, tai skaitā – juridisko. Vismaz sākotnēji žurnāla lasītāju vidū vismaz puse nebija ārstu, bet gan dažādu jomu augsti izglītoti cilvēki. Tomēr galvenais iemesls Vaklija žurnāla ilglaicībai bija viņa paša publikācijas par reformām, pret nepotismu, nekompetenci, šarlatānismu un korupciju, kas raksturoja britu medicīnu 19. gadsimtā.
Andrejs Ērglis un viņa kolēģi žurnālā “The Lancet” par izaicinājumiem sirds un asinsvadu slimību profilaksē, ārstēšanā un pārvaldībā vecāka gadagājuma cilvēkiem
Tātad – izcilu ārstu (profesoru, klīniku vadītāju) grupa nolēma izpētīt – kas notiek ar sirds un asinsvadu slimību diagnostiku, ārstēšanu un rehabilitāciju vecāka gadagājuma cilvēkiem. Viņi bija saņēmuši uzstādījumus – ANO prognozē, ka līdz 2050. gadam dubultosies cilvēku skaits vecuma grupā 60+. Izrādās, ka joprojām veci cilvēki ir nevienlīdzīgā pozīcijā sirds un asinsvadu slimību ārstēšanā. Sirds un asinsvadu slimības ir galvenais nāves cēlonis pasaulē, un ar vecuma pieaugumu palielinās proporcionāli kopējais nāves gadījumu skaits.
Covid–19 pandēmijā visneaizsargātākie izrādījās vecāka gadagājuma cilvēki ar sirds un asinsvadu slimībām, šīs slimības bija arī biežākās Covid–19 komplikācijas, un vecākiem pacientiem mirstības rādītāji bija ievērojami augstāki.
Tātad – pēdējo desmitgažu laikā Eiropā pieaugusi vecāka gadagājuma cilvēku proporcija, bet samazinājusies jaunāku vecuma grupu proporcija. Tas ir izraisījis pārmaiņas Eiropas iedzīvotāju piramīdas struktūrā, no plašas jaunāku cilvēku bāzes pārejot uz struktūru, kurā katra vecuma grupa veido aptuveni vienādu iedzīvotāju daļu. 75 gadu vecumu pārsniegušo iedzīvotāju skaits Eiropā no 1990. gada līdz 2024. gadam pieaudzis no 12,7 miljoniem līdz 26,4 miljoniem vīriešu un no 27,4 miljoniem līdz 42,9 miljoniem sieviešu.
Šīs demogrāfiskās izmaiņas ir saistītas ar ilgāku dzīves ilgumu un dzimstības samazināšanos. Ilgāku dzīves ilgumu var attiecināt uz ekonomikas attīstību, veselības aprūpes uzlabojumiem, dzīves apstākļu uzlabojumiem un veselīgāku dzīvesveidu. Sirds un asinsvadu slimību izraisītas mirstības samazinājums ir panākts, pateicoties uzlabojumiem ārstēšanā un sabiedrības veselības iniciatīvās, un tieši tas ir bijis nozīmīgākais faktors vecāka gadagājuma cilvēku dzīves ilguma palielināšanā. No sirds un asinsvadu sistēmas slimībām tagad mirst lielākā vecumā, piemēram, 80% sieviešu, kas mirušas no sirds un asinsvadu slimībām, Eiropā mirušas pēc 75 gadu vecuma sasniegšanas.
Sirds un asinsvadu slimību mirstības samazinājums ir lielāks nekā saslimstības samazinājums, bet tas nozīmē, ka cilvēki ar sirds un asinsvadu slimībām dzīvo ilgāk, un sirds un asinsvadu slimību izplatība vecāka gadagājuma cilvēku vidū ir ievērojami palielinājusies. Nu piemeram, priekškambaru fibrilācijas sastopamība palielinās ar vecumu, un ir konstatēts, ka tā ir ievērojami lielāka cilvēkiem, kas vecāki par 70 gadiem, salīdzinot ar cilvēkiem, kas jaunāki par 50 gadiem, pie kam vecākiem cilvēkiem ar priekškambaru fibrilāciju ir augsts insulta sastopamības un kopējās mirstības risks. Tomēr vecākiem priekškambaru fibrilācijas pacientiem, kuri lieto antikoagulantus, mirstības un insulta risks ir samazinājies. Mirstības samazināšanās pacientiem ar sirds mazspēju nav tik izteikta pacientiem, kas vecāki par 80 gadiem, neskatoties uz to, ka viņiem ir vislielākais mirstības risks, un pēdējo 25 gadu laikā šajā vecuma grupā sirds mazspējas pacientiem ir novērots neliels izdzīvošanas rādītāju uzlabojums. Savukārt – letalitātes rādītāji ir ievērojami augstāki veciem ļaudīm jau pēc miokarda infarkta, mirstībai palielinoties trīskārt katrā desmitgadē sievietēm un divkārt katrā desmitgadē vīriešiem.
Šajā brīdī mūsu lasītā, izcilā raksta autori veic pirmos secinājumus, kas ir – sociālekonomiskās izmaiņas un sasniegumi veselības aprūpē ir veicinājuši ilgāku dzīves ilgumu un iedzīvotāju novecošanos. Tas ir izraisījis sirds un asinsvadu slimību izplatības pieaugumu vecāka gadagājuma cilvēku vidū, kā arī to, ka vairāk cilvēku dzīvo ilgāk ar sirds un asinsvadu slimībām.
Šo slimību ārstēšana vecāka gadagājuma cilvēkiem rada unikālas problēmas, jo pašreizējās diagnostikas un ārstēšanas metodes lielākoties balstās uz klīniskajiem pētījumiem un izpētēm, kuros vecāka gadagājuma cilvēki nav piedalījušies. Medikamentu lietošanas principi ir izstrādāti, pamatojoties uz pētījumiem, kuros iesaistīti jaunāki iedzīvotāji, un randomizētos klīniskos pētījumos acīmredzami nepietiekami pārstāvēti vecāki cilvēki, kuri ir vecāki par 75 gadiem, kaut arī tieši viņiem visbiežāk nepieciešama ārstēšana. Tas ir izraisījis uz pierādījumiem balstītu ieteikumu trūkumu sirds un asinsvadu diagnostikai un ārstēšanai vecākiem cilvēkiem. Pašreizējās klīniskās vadlīnijas neietver konkrētus ieteikumus vecākiem ļaudīm. Tas rada klīnisku un zinātnisku līdzsvaru un veicina neskaidrības par ārstēšanas intensitāti un terapeitiskajiem mērķiem šai vecuma grupai. Nepietiekama pārstāvība randomizētos pētījumos ir radusies tāpēc, ka vecāka gadagājuma cilvēki bieži vien cieš no vairākām slimībām, ir vāji, viņiem ir funkcionāli traucējumi un viņi var nereti atrodas ilgtermiņa aprūpes iestādēs, tādēļ viņiem ir grūti piedalīties pētījumos.
Līdz ar to, ārstējot vecākus pacientus, ārstiem nākas risināt vairākas problēmas saistībā ar diagnostiku un ārstēšanu. Ārstam jāveic riska novērtējumi, jāidentificē fizioloģiskas izmaiņas, atipiskus un sarežģītus simptomus, vājumu, kognitīvus traucējumus, komorbiditātes, polifarmāciju un invazīvu procedūru radītus riskus.
Šīs problēmas pastiprina plašākas sociālās nevienlīdzības, piemēram, ierobežoti finanšu resursi, sociālā izolācija un ierobežota piekļuve speciālai palīdzībai, ieskaitot invazīvas procedūras un farmakoloģiskas intervences. Vecākiem cilvēkiem ir lielāks insulta sastopamības, smaguma un mirstības risks. Vecākiem insulta pacientiem Eiropā ir mazāka varbūtība saņemt intravenozu trombolīzi vai mehānisku trombektomiju, un pēc tām viņiem ir sliktāki rezultāti. Vecāki insulta pārcietušie ir vairāk pakļauti kognitīviem traucējumiem, piemēram, pēcinsulta demencei, un piedzīvo lielāku dzīves kvalitātes mazināšanos.
Aprūpes stratēģijās prioritāte būtu jāpiešķir vecākiem pacientiem nozīmīgiem rezultātiem, tostarp uz personu vērstām, pacientu vadītām pieejām, kas koncentrējas uz dzīves kvalitāti, funkcionalitāti un neatkarību. Mērķiem būtu jāietver slimnīcā pavadītā laika samazināšana, dzīvesveida izmaiņu un rehabilitācijas veicināšana, kā arī ārstēšanas līdzsvarošana ar blakusparādībām un riskiem.
Vecāka gadagājuma cilvēki nereti slimo ar divām vai vairāk slimībām, ko mēs saucam par komorbiditāti. Viņi saņem vienlaicīgi daudz zāļu, ko mēs saucam par polifarmakoterapiju. Līdz ar to nepieciešams rūpīgi apsvērt nozīmētu zāļu devas un iespējamās blakusparādības.
Bez zināšanām šajās jomās diagnostikas un ārstēšanas procesi joprojām balstīsies uz pierādījumiem, kas iegūti no jaunākiem iedzīvotājiem, un vecāki pacienti turpinās saņemt mazāk precīzu, mazāk uz pierādījumiem balstītu un mazāk efektīvu aprūpi. Lai gan nav juridisku vai normatīvu prasību, kas noteiktu konkrētu dalībnieku skaita procentuālo daļu pētījumos atkarībā no vecuma, ir jāveic praktiski pasākumi, lai piesaistītu vecākus cilvēkus pētījumiem. To var atbalstīt ar plašām rekrutēšanas stratēģijām un izvēles kritērijiem, kas atspoguļo pacientu populāciju, vienlaikus ierobežojot nepamatotus izslēgšanas kritērijus un pieņemot pragmatiskus klīnisko izmēģinājumu dizainus, piemēram, integrētas un decentralizētas pieejas, kas samazina pētījuma slogu dalībniekiem.
Tātad – kādi šobrīd globāli ir galvenie izaicinājumi vecāka gadagājuma cilvēku sirds un asinsvadu slimību diagnostikā? Vienkāršoti būtu teikt tā – pamata pieņēmumi par sirds un asinsvadu slimību diagnostisko testu lietošanu un efektivitāti ne vienmēr var tikt attiecināti uz vecākiem cilvēkiem. Daudzu testu lietošana un interpretācija mainās, ja tos piemēro vecākiem cilvēkiem, jo vecākiem pacientiem ir fizioloģiskas izmaiņas, neparasti simptomi un lielāks risks saistībā ar dažiem diagnostiskajiem testiem. Sirds un asinsvadu slimību diagnostikas testu ierobežojumi gados vecākiem pacientiem ir daudzveidīgi un var izraisīt nepietiekamu diagnostiku un neadekvātu ārstēšanu. Fizioloģiskās izmaiņas, kas saistītas ar novecošanu, ietekmē sirds un asinsvadu slimību atpazīšanu, izraisot diagnostisko parametru variabilitāti. Ir tādas sirds un asinsvadu sistēmas īpašības, piemēram, palielināts artēriju stīvums, diastoliska disfunkcija un samazināta koronārā rezerve, kas apgrūtina sirds un asinsvadu sistēmas slimību diagnostiku, ietekmējot tādu testu kā ehokardiogrāfija vai elektrokardiogrāfija diagnostisko precizitāti.
Vecāku iedzīvotāju grupai trūkst prognozēšanas algoritmu. Lielākajai daļai vecāku cilvēku aprēķinātais risks ir augsts vienīgi viņu vecuma dēļ, un riska faktori, piemēram, holesterīns, asinsspiediens un ķermeņa masas indekss, vecumā var būt vājāki prognozēšanas rādītāji “apgriezto” epidemioloģiju dēļ. Nieru funkcija ir pakāpenisks, neatkarīgs miokarda infarkta riska prognostisks kritērijs vecāka gadagājuma iedzīvotāju vidū, un nieru funkcijas samazināšanās agrīna atklāšana var palīdzēt identificēt personas ar paaugstinātu koronārās sirds slimības risku. Bez tam sociālekonomiskā neaizsargātība vecākiem cilvēkiem ievērojami palielina sirds un asinsvadu slimību risku, bet sociāli ekonomiski faktori parasti diagnostikas kritērijos netiek iekļauti. Bez tam indivīdi, kas dzīvo nabadzīgākos apgabalos, ir mazāk motivēti apmeklēt sirds asinsvadu slimību skrīningu.
Vecākiem pacientiem bieži novēro sirds un asinsvadu simptomus, kas atšķiras no klasiskajiem simptomiem. Veciem ļaudīm parasti novēro sarežģītāku simptomātiku, kas var maskēt sirds un asinsvadu problēmas, apgrūtinot klīnisko novērtēšanu. Simptomi, piemēram, sāpes krūtīs, var būt mazāk izteikti vai vispār nebūt. Vecākiem pacientiem ar sirds mazspēju bieži novēro nespecifiskus simptomus, piemēram, nogurumu un elpas trūkumu, kas var būt saistīti ar citām slimībām. Šāda sarežģīta simptomatika var kavēt sirds un asinsvadu slimības diagnozes noteikšanu, palielinot nepareizas diagnozes un novēlotas ārstēšanas risku, kas var vēl vairāk sarežģīt pacienta stāvokli. Ir konstatēts, ka vecāki pacienti, kuri nonāk neatliekamās palīdzības nodaļā ar retākiem un mazāk klasiskiem sirds un asinsvadu simptomiem, ilgāk gaida, pirms vēršas slimnīcā, bet slimnīcas uzņemšanas nodaļā ilgāk gaida, lai tiktu izmeklēti pēc ierašanās, un to mirstība viena mēneša laikā ir augstāka nekā pacientiem ar tipiskiem simptomiem.
Galu galā vecākiem cilvēkiem ir lielāks risks veikt invazīvas procedūras. Vecākiem pacientiem ir mazāka iespēja veikt tādas procedūras kā slodzes tests, radionuklīdu ventrikulogrāfija, plaušu artērijas katetrizācija un koronārā arteriogrāfija, jo pastāv bažas par šādu procedūru augstāku risku. Turklāt kognitīvās funkcijas pasliktināšanās var traucēt vecākiem pacientiem efektīvi aprakstīt simptomus, ievērot pirms izmeklējuma sniegtās instrukcijas vai izprast noteiktu diagnostisko procedūru risku. Savukārt pieejamo datu trūkums lēmumu pieņemšanai var ietekmēt daudzu diagnostisko izmeklējumu izmantošanu šajā vecuma grupā.
Otrs jautājumu loks, kas skatīts profesora Andreja Ērgļa un viņa kolēģu rakstā žurnālā “The Lancet” ir saistīts ar vecāka gadagājuma cilvēku sirds un asinsvadu slimību ārstēšanu.
Vecākiem sirds un asinsvadu slimību pacientiem ir mazāka varbūtība saņemt vadlīnijās noteikto ārstēšanu slimības sarežģītības, ar vecumu saistītu izmaiņu, komorbiditāšu un augstāka komplikāciju riska dēļ, kā arī tādēļ, ka šajā populācijā tiek maz izmantotas terapijas, kas samazina saslimstību un mirstību.
Ar vecumu saistītās sirds un asinsvadu sistēmas izmaiņas, kā arī izmaiņas ķermeņa sastāvā, orgānu funkcijās un komorbiditātēs ietekmē zāļu uzsūkšanos, sadali, metabolizēšanu un izdalīšanos, kā rezultātā mainās gala orgānu reaģētspēja un zāļu koncentrācijas klīniskā ietekme. Šīs izmaiņas ir jāņem vērā, izrakstot sirds un asinsvadu zāles gados vecākiem cilvēkiem, jo tās ietekmē farmakodinamiku un farmakokinētiku, palielinot jutību un ietekmējot ārstēšanas efektivitāti un drošumu. Gados vecākiem cilvēkiem ir lielāks blakusparādību un zāļu toksicitātes risks, kas ir īpaši problemātiski tiem, kam ir komorbiditātes.
Par komorbiditātēm autori ir rakstījuši no dažādiem aspektiem. Daudzas slimības skar vairāk nekā divas trešdaļas vecāka gadagājuma cilvēku, un ļoti konkrēti – lielāko daļu pacientu ar hroniskām sirds un asinsvadu slimībām; komorbiditātes ietekmē vecāka gadagājuma sirds un asinsvadu slimību pacientu ārstēšanas rezultātus. Cilvēkiem ar vairākām hroniskām slimībām ir lielāks risks, ka zāļu uzņemšanas brīdī tiks konstatētas neparedzētas zāļu neatbilstības, jo viņi lieto daudz zāļu, ko sauc par polifarmakoterapiju. Polifarmakoterapija vecāka gadagājuma cilvēkiem ar sirds asinsvadu slimībām ir sastopama 95% pacientu vidū, pie kam 78 % ir vismaz viena nopietna potenciāla zāļu mijiedarbība. Polifarmakoterapija var palielināt nopietnu blakusparādību risku, samazināt ārsta norādīto zāļu lietošanas režīma ievērošanu, negatīvi ietekmēt dzīves kvalitāti un palielināt hospitalizācijas un nāves risku. Blakusparādības ir biežākas vecākiem pacientiem, kuri lieto piecus vai vairāk medikamentus, tostarp palielināts risks saslimt ar uztura deficītu, nieru mazspēju, vielmaiņas traucējumiem, asiņošanu, geriatriskiem sindromiem un turpmāku dzīves kvalitātes pasliktināšanos. Pētījumos par vecākiem cilvēkiem, kuri saņem ilgtermiņa aprūpi, atklāts, ka lielākā daļa lieto potenciāli nepiemērotus medikamentus.
Kognitīvo traucējumu un sirds asisnsvadu slimību savstarpējā saistība prasa rūpīgu izvērtēšanu klīniskajā vidē. Abiem ir augstāka sastopamība vecāka gadagājuma iedzīvotāju vidū, un starp abiem pastāv skaidra mijiedarbība. Hipertensija, koronārā sirds slimība, priekškambaru fibrilācija un sirds mazspēja var veicināt kognitīvo traucējumu rašanos; sirds un asinsvadu slimības ir spēcīgs demences prognozes rādītājs pirms tās sākuma. Kognitīvie traucējumi var radīt šķēršļus sarežģītu medikamentu režīmu un dzīvesveida izmaiņu ievērošanai, kas nepieciešamas sirds un asinsvadu slimību profilaksei un ārstēšanai, kas savukārt var vēl vairāk apgrūtināt ārstēšanas efektivitāti.
Sirds un asinsvadu ķirurģija (ieskaitot koronāro artēriju šuntēšanu, aortas vārstuļa, mitrālā vārstuļa un aortas operācijas) vecākiem pacientiem var nodrošināt labus rezultātus kandidātiem ar pieņemamu risku. Agrīna mobilizācija pēc operācijas var uzlabot rezultātus un samazināt uzturēšanos slimnīcā, lai gan tas ir grūtāk vecākiem pacientiem, kuri biežāk ir vāji un kuriem ir lielāks komplikāciju risks, augstāka pēcoperācijas mirstība un ārstēšanas izmaksas.
Sirds un asinsvadu slimību profilakse vecākiem cilvēkiem, īpaši tiem, kuriem ir komorbiditātes, rada citus izaicinājumus. Novecošanās, komorbiditātes un ārstēšanas režīmu sarežģītības savstarpējā saistība rada unikālu šķēršļu kopumu. Efektīvām profilakses stratēģijām jāņem vērā vecāku pieaugušo sarežģītie veselības profili un specifiskās vajadzības. Primārās profilakses pasākumi, piemēram, antihipertensīvie līdzekļi, statīni un dzīvesveida izmaiņas, ir piemērojami visām vecuma grupām, jo tie visos vecumos uzrāda līdzīgu ietekmi uz sirds un asinsvadu veselību.
Dzīvesveida izmaiņas ir ļoti svarīgas, lai veicinātu sirds un asinsvadu veselību vecākiem cilvēkiem, lai saglabātu funkcionālo neatkarību, kas arī uzlabo kopējo dzīves kvalitāti, cilvēkiem novecojot. Izmaiņas, piemēram, smēķēšanas atmešana, sabalansēta uztura lietošana un regulāras fiziskās aktivitātes, var palēnināt ar vecumu saistīto sirds un asinsvadu funkciju pasliktināšanos.
Pasaules Veselības organizācija uzsver, ka vecākiem cilvēkiem ir īpašas uztura vajadzības, jo viņiem ir mazāks kaloriju daudzums, lēnāks vielmaiņas ātrums un ar vecumu saistīta muskuļu un kaulu masas zudums. Tā iesaka sabalansētu uzturu, kas bagāts ar augļiem, dārzeņiem un piena produktiem, uzsverot lielāku olbaltumvielu uzņemšanu. Ļoti svarīga ir arī hidratācija, jo ar vecumu samazinās slāpju sajūta. Vecākiem cilvēkiem jāpievērš uzmanība tādiem svarīgiem uzturvielu avotiem kā kālijs, šķiedrvielas un B12 vitamīns, vienlaikus ierobežojot pievienoto cukuru, piesātināto tauku un nātrija uzņemšanu, kas var palīdzēt samazināt hronisku slimību risku. Sociālekonomiskie faktori, sociālais atbalsts, sociālā mijiedarbība un mutes veselība arī ietekmē vecāka gadagājuma cilvēku veselību, labklājību un ēšanas paradumus.
Regulāra fiziskā aktivitāte atbalsta sirds un asinsvadu sistēmas darbību un izturību. PVO fiziskās aktivitātes vadlīnijas piedāvā pielāgotus ieteikumus vecākiem cilvēkiem, uzsverot vingrinājumus vismaz trīs dienas nedēļā, kas uzlabo līdzsvaru un spēku, kas paredzēti, lai palielinātu funkcionālās spējas un samazinātu kritienu risku. Vecāka gadagājuma cilvēki tiek mudināti ievērot vispārējo fizisko aktivitāšu vadlīnijas, kurās ieteikts vismaz 150 minūtes vidējas intensitātes vai 75 minūtes augstas intensitātes aerobiskas aktivitātes nedēļā, kā arī muskuļu stiprināšanas vingrinājumi vismaz divas reizes nedēļā. Vadlīnijās turklāt ieteikts visiem vecāka gadagājuma cilvēkiem pēc iespējas samazināt sēdus vadītu laiku.
Paradoksālā situācija, ka vecākiem pacientiem ir mazāka iespēja saņemt uz pierādījumiem balstītu terapiju sirds un asinsvadu slimību ārstēšanai nekā jaunākiem pacientiem, neskatoties uz to, ka sirds un asinsvadu slimības šajā populācijā ir izplatītākas, varbūt nemaz nav paradoksāla un varētu atspoguļot atbilstošu ārstēšanu. Konservatīva pieeja sirds un asinsvadu slimību ārstēšanai vājiem vecākiem pacientiem var būt atbilstoša, ja šāds lēmums tiek pieņemts, balstoties uz bioloģisko, nevis hronoloģisko vecumu, un ņemot vērā labdarības un autonomijas principus saistībā ar pacienta dzīves kvalitāti pirms ārstēšanas un tās iespējamo uzlabošanos pēc tās.
Ārsti var pieņemt lēmumu atteikties no ārstēšanas vai diagnostikas procedūrām, ņemot vērā pacienta stāvokli, tādu faktoru kā vecums, paredzamais dzīves ilgums pēc ārstēšanas, pasliktināta fiziskā kondīcija vai dzīves kvalitāte un komorbiditāte.
Sadarbības un starpdisciplinārā pieeja, apvienojot kardiologu, geriatra un primārās aprūpes sniedzēja pieredzi, ir būtiska, lai nodrošinātu holistisku, uz pacientu orientētu aprūpi, kas pielāgota novecojošā pacienta sarežģītajām vajadzībām. Šāds modelis integrē sirds un asinsvadu aprūpi plašākā geriatrijas veselības kontekstā, risinot tādas svarīgas problēmas kā multimorbiditāte, vājums un kognitīvās funkcijas pasliktināšanās. Sabalansējot sirds un asinsvadu ārstēšanas mērķus ar vispārējo dzīves kvalitāti un funkcionālo neatkarību, starpdisciplinārās sistēmas palīdz saskaņot veselības aprūpi ar katra pacienta veselības prioritātēm.
Mājas aprūpes pakalpojumi, piemēram, hospiss un aprūpe mājās, labāk atbilst pacientu mērķiem un samazina nāves gadījumu skaitu slimnīcās. Šie pakalpojumi ne tikai atbalsta pacientu vēlmi palikt mājās, kur viņi var justies komfortabli, kā arī saglabāt kontroli pār savu aprūpi, bet arī ir rentabli, lai sasniegtu šo rezultātu.
Sociālie un ekonomiskie faktori spēlē nozīmīgu lomu ar sirds un asinsvadu slimību diagnostikā un ārstēšanā. Daudziem vecāka gadagājuma cilvēkiem ir ierobežoti finanšu resursi, tādēļ viņiem ir grūti atļauties zāles, veselīgu pārtiku un citas nepieciešamības preces. Turklāt sociālā izolācija var samazināt piekļuvi veselības aprūpes pakalpojumiem.
Vispār jau ne tikai Latvijā, bet visā Eiropā vecāka gadagājuma cilvēki ar sirds un asinsvadu slimībām saskaras ar sistēmiskām un individuālām problēmām piekļuvē veselības aprūpei. Personīgās ekonomiskās, sociālās un kultūras apstākļi var ietekmēt vecāka gadagājuma cilvēku piekļuvi veselības aprūpei (galvenais faktors ir pieejamība un finansiālā pieejamība). Vecāka gadagājuma pacienti, īpaši lauku apgabalos, saskaras ar būtiskām barjerām, kas saistītas ar veselības aprūpes sniedzēju ģeogrāfisko pieejamību, un garie ceļojumi uz veselības aprūpes iestādēm kavē aprūpi.
Sociālā izolācija, kas ir biežāk sastopama vecāka gadagājuma cilvēku vidū, ietekmē sirds un asinsvadu slimību pacientus, pasliktinot gan fizisko, gan garīgo veselību. Garengriezuma pētījumi liecina, ka vientulība un sociālā izolācija ir saistīta ar sirds un asinsvadu slimībām un paaugstinātu mirstības risku vecāka gadagājuma cilvēkiem.
Ir konstatēts, ka sociālais atbalsts ietekmē pacientu aktivizēšanos, veicinot pašapziņu vecāka gadagājuma cilvēkiem. Neformālie aprūpētāji, parasti ģimenes locekļi, spēlē izšķirošu lomu un bieži vien viņiem pašiem nepieciešams atbalsts, lai tiktu galā ar aprūpes fizisko, emocionālo un finansiālo slogu.
Secinājumi, kurus par sirds un asinsvadu slimību diagnostiku un ārstēšanu vecāka gadagājuma cilvēkiem izdarījuši Andrejs Ērglis kopā ar citiem vadošajiem Eiropas sirds slimību ekspertiem žurnālā “The Lancet“
Sirds un asinsvadu slimību ārstēšana vecāka gadagājuma cilvēkiem ir sarežģīta, jo pastāv virkne problēmu, galvenokārt saistītas ar šai iedzīvotāju grupai raksturīgajiem fizioloģiskajiem, psiholoģiskajiem un sociālajiem faktoriem. Lielākās problēmas ir multimorbiditāte un ar to saistītais polifarmācijas risks, kas sarežģī sirds un asinsvadu slimību ārstēšanu un var palielināt blakusparādību risku, zāļu mijiedarbību. Vājuma pieaugšana un kognitīvās funkcijas pasliktināšanās vecāka gadagājuma cilvēkiem vēl vairāk sarežģī ārstēšanu, tāpēc ir nepieciešama individualizēta terapeitiska pieeja, kas līdzsvaro risku un ieguvumus no intervencēm, kas pielāgotas konkrētā indivīda veselības stāvoklim. Tomēr šos izaicinājumus vēl vairāk pastiprina tas, ka trūkst drošu randomizētu klīnisko pētījumu datu, kas būtu specifiski vērsti uz šo vecuma grupu.
Vecāku cilvēku īpatsvars Eiropā turpinās pieaugt, tādēļ jāveic pasākumi, lai pārvarētu izaicinājumus, kas saistīti ar sirds un asinsvadu slimību ārstēšanu un pārvaldību šajā grupā. Ārstējot vecākus pacientus, lēmumi jāpieņem, apspriežoties ar viņiem un viņu ģimenēm, ņemot vērā ar vecumu saistītās fizioloģiskās izmaiņas, komorbiditātes un pacienta vispārējo veselības stāvokli. Sirds un asinsvadu slimību pārvaldības un ārstēšanas pieejas vecākiem cilvēkiem prasa starpdisciplināru un koordinētu aprūpes plānu pieeju, iesaistot kardiologus, geriatrijas speciālistus un citus veselības aprūpes speciālistus, kas var darboties vairākās nozarēs un vidēs.
Šķiet, ka vecāka gadagājuma cilvēku diagnostikā un ārstēšanā būtiskais risinājums ir pareiza lēmumu pieņemšana. Sirds un asinsvadu slimību ārstēšanai un pārvaldībai vecākiem cilvēkiem jābūt starpdisciplinārai un balstītai uz koordinētu aprūpes pieeju, kas ir individualizēta katram pacientam. Tajā jāiekļauj apsvērumi par vājumu, paredzamo dzīves ilgumu, laiku līdz ieguvumam, komorbiditātēm, dzīves kvalitāti un pacienta vēlmēm.
Farmakoterapija ir ļoti svarīga sirds un asinsvadu slimību ārstēšanā gados vecākiem pacientiem, un ieteicams lēmumu balstīt uz riska novērtējumu un ņemt vērā komorbiditātes un citus ar dzīves kvalitāti saistītus faktorus, kas ir bieži sastopami gados vecākiem cilvēkiem.
Vecākiem pacientiem trombolītiskā terapija, koronārā angioplastika un ķirurģiskas intervences ir dzīvotspējīgas iespējas, pat pacientiem, kas vecāki par 80 gadiem. Tomēr vecākiem, vājiem pacientiem ar komorbiditātēm ieteicama konservatīva ārstēšana ar ciešu uzraudzību.
Lai samazinātu sirds mazspējas un citu sirds un asinsvadu slimību risku vecākiem pacientiem, ieteicamas dzīvesveida izmaiņas un profilaktiskas vakcinācijas, piemēram, pret gripu. Turklāt tiek uzsvērta komorbiditāšu ārstēšana un veselīga dzīvesveida pieņemšana, koncentrējoties uz veselīga uztura nozīmi, mazkustīga dzīvesveida samazināšanu un atbalstu smēķēšanas atmešanai vecāka gadagājuma cilvēkiem.
Jāatbalsta jaunas pieejas, piemēram, pētījumi novecošanas zinātnē, lai uzlabotu rezistences mehānismus un mērķtiecīgi ietekmētu ar vecumu saistītu šūnu novecošanos, jo tām ir potenciāls mainīt sirds un asinsvadu slimību ārstēšanu un profilaksi vecāka gadagājuma cilvēkiem.
Šo stratēģiju īstenošana, lai risinātu sirds un asinsvadu slimību nevienlīdzības problēmas vecāka gadagājuma iedzīvotāju vidū, prasa sadarbību starp veselības aprūpes sniedzējiem, pacientiem, aprūpētājiem un politikas veidotājiem. Ir būtiski, lai valdības un veselības aprūpes finansētāji atbalstītu un investētu veselības aprūpes sistēmās, kas risina vecāka gadagājuma cilvēku diagnostiku un ārstēšanu. Ilgtermiņa aprūpes integrācija ar medicīniskajiem pakalpojumiem sniedz nozīmīgas priekšrocības, koordinējot resursus veselības un sociālajā sektorā, nodrošinot nepārtrauktu, pielāgotu aprūpi vecākiem cilvēkiem un samazinot aprūpes slogu ģimenēm. Pieņemot integrētas un preventīvas stratēģijas, veselības aprūpes sistēmas var līdzsvarot aprūpes izmaksas un kvalitāti, var uzlabot vecāku cilvēku labklājību un vienlaikus mazināt ārstēšanas finansiālo spiedienu.