Pēteris Apinis: Vēlreiz par Covid–19 smagu slimības gaitu un saistību ar sirds asinsvadu slimību riska faktoriem

Pēteris Apinis, ārsts

Šobrīd valdības inspirēto informāciju par veselību un medicīnu var lasīt melnbaltās krāsās. Veselības ministrija pauž uzskatu, ka jebko par medicīnu var iedalīt „zinātniskā” un „pret ministriju vērstā”. Ja kāds pauž viedokli, kas par 10% atšķiras no ministrijas „pareizā” viedokļa (piemēram, vakcinācija ir nepieciešama, bet pret Covid–19 būtu jāvakcinē pie ģimenes ārsta, nevis krāmu tirgū vai kapu svētkos ar Pavļuta uzrunu uz milzu plakāta fonā), tad šis viedoklis ir nepareizs, un tam tiek piekārta antivakceru vai Kremļa troļļu birka.

Medicīna nudien nav plakana zinātne, kuru var sakārtot melnbaltās krāsās. Pat, ja kāda diagnostikas vai ārstniecības metode iekļauta vadlīnijās, tas nenozīmē, ka tā no šīm vadlīnijām nevar tikt pēc neilga laika izņemta. Ir bijis laiks, kad medicīnā pārliecinoši ticēja asins nolaišanai, arsēnam un svinam. Medikamentu tirgus šobrīd globāli nomainās 20 gadu laikā. Tas ļauj uz medicīnu joprojām skatīties kā uz mākslu, zinātni un praksi, nevis Veselības ministrijas tiražētu dogmu. 

Par veselību un medicīnu latviešu valodā publiskajā telpā raksta tikai daži ārsti. Vēl ir intervijas, kuras lielākoties notiek atbilstoši intervētāja zināšanām un uzstādījumiem. Tieši tādēļ Uga Dumpis un Jurijs Perevoščikovs publiskajā telpā atkārto vienu un to pašu, jo viņiem žurnālisti jautā atbilstoši savām žurnālistu zināšanām, bet Dumpis un Perevoščikovs paši neraksta.

Savukārt tiem, kas raksta, nākas atsisties ne tikai no svešajiem, bet arī savējiem. Piemēram, man ir draugs profesors Oskars Kalējs. Aritmijas viņš redz bez kardiogrammas, ārstē tās ar zālēm un aparātiem. Viņš savulaik atzīts par studentu iemīļotāko medicīnas docētāju, ir iesaistījies visu pasaules kardiologu organizāciju dažādās darba grupās, lasa medicīnas literatūru ātri un daudz, bet galvenais – domā multidimensionāli. Piemēram, nesen viņš žurnālā „Latvijas Ārsts” ievietoja izcilu materiālu par aritmijām un vēža ārstēšanu. Ar to es gribu pateikt, ka rakstīt arī profesors māk, bet tautai neraksta un kritizē mani. Un tad, kad es spurojos pretī, pieber man pilnu e-pastu ar ļoti labām publikācijām no starptautiskiem sirds žurnāliem un „New England Journal of Medicine”. Tas ir Masačūsetas žurnāls, viens no pieciem pasaulē populārākajiem medicīnas žurnāliem. 

Tā kā es kādā savā publikācijā biju atļāvies daļēji apšaubīt SARS-CoV-19 vīrusa kardiodeģeneratīvo ietekmi vai salīdzināt to ar citiem (t.sk. gripas) vīrusiem, profesors šoreiz man sagādāja jaunu garīgo barību. Bet, tā kā pats viņš par Covid–19 un sirds slimībām publiskajā telpā nerakstīs, atkal stāstnieka loma jāuzņemas man. Man uzreiz jāteic – raksts ir sarežģīts un gana garš, tādēļ lasāms tiem, kam šī tēma šķiet tuva.  

Uzrakstīt visiem – gan mediķiem, gan inženieriem, uzņēmējiem un politiķiem, gan cilvēkiem ar citu izglītību – ir neiespējami. Tas iespējams, notiek angļu valodā, kur katrs var atrast sava zināšanu līmeņa veselības un slimības skaidrojumu. Man nav laika rakstīt trīs versijas, tādēļ es palieku pie raksta gudram lasītājam. Raksts ir bāzēts uz vairākiem literatūras avotiem, bet visvairāk informācijas aizņemts no kāda izcila „European Heart Journal – Quality of Care and Clinical Outcomes” šā gada jūlija numura raksta, ko arī esmu lasījis pateicoties iepriekšminētajam profesoram Oskaram Kalējam.   

Un vēl – par šīm tēmām esmu rakstījis jau iepriekš, taču informācija mainās. Milzīgais pētniecības apjoms Covid–19 pandēmijas laikā neizslēdz atšķirīgas pētījumu un uzskaites metodes un iesaistīto pacientu dublēšanos dažādās publikācijās. 

Covid–19 ir pieskaitāms kardiovaskulāriem riska faktoriem. Kādi riska faktori ietekmēja smagu Covid–19 gaitu un mirstību?

Tas, kas šeit aprakstīts, ir apkopojums no sistematizētām globālām datu bāzēm. Lai arī kā mums patīk uzsvērt savu neatkārtojamību, Latvijas cilvēka DNS par 99.9996% gadījumu ir līdzīgs jebkuram cilvēkam uz zemeslodes. Es pieļauju, ka lauva, ods vai vīruss nespēj atšķirt cilvēkus vienu no otra, tāpat kā mēs nespējam atšķirt lauvas, odus vai vīrusus. 

Tādēļ labi lasīt svešus pētījumus un domāt līdzi. Un šie pētījumi saka, ka Covid–19 ir vairāk bīstama:

• vecāka gadagājuma cilvēkiem;

• vīriešiem;

• Āfrikas izcelsmes cilvēkiem (daļa pētījumu apgalvo, ka Āfrikas izcelsmes amerikāņiem ir vairāk blakusslimību);

• cilvēkiem ar sliktu veselības stāvokli;

• cilvēkiem ar mazkustīgu dzīves veidu un aptaukošanos;

• cilvēkiem ar sirds asinsvadu slimību riska faktoriem.

Pārlasīsim šo sarakstu vēlreiz un iztulkosim –

Latvijā no Covid–19 visvairāk ir jāuzmanās vecāka gadagājuma resnam vīrietim ar sirds mazspēju, hipertensiju un cukura diabētu.

Viņam arī pirmajam būtu jāvakcinējas pret Covid–19. Par skumjām rečekistiem, kā arī Latvijas valdības ietekmētiem portāliem, televīzijai, radio un Veselības ministrijai, man jāatzīst, ka par vīrusu celmiem te nekas nav teikts, tādēļ baidīšana ar vienu vai otru ir apšaubāma stratēģija.

Vienlaikus ar lielu mirstību no Covid–19 un smagu Covid–19 gaitu saistās:

• nieru slimība un nieru mazspēja;

• cukura diabēts;

• hipertensija;

• ilgstoša smēķēšanas vēsture ar šī brīža smēķēšanu;

• smadzeņu asinsrites slimības;

• sirds un asinsvadu slimības.

Ļoti nopietni mirstību ietekmē lieks svars un mazkustība, taču šie riska faktori nerada smagāku slimības gaitu. Tāpat aknu slimības rada augstāku mirstību no Covid–19, taču nav saistāmas ar smagāku slimības gaitu. 

Savukārt nopietna smēķēšana saslimšanas brīdī ir saistāma ar ievērojami smagāku Covid–19 slimības gaitu, taču, ja nav ilgstoša smēķēšanas vēsture, relatīvi mazāk iespaido mirstības rādītājus. 

Daži kardiovaskulāro slimību riska faktori, tostarp smēķēšana un aptaukošanās, mēdz paši par sevi ievērojami pasliktināt plaušu darbību, kas savukārt izraisa lielāku smaga iznākuma risku ar Covid–19. Aptaukošanās pasliktina plaušu darbību, pabīdot diafragmu uz augšu un samazinot plaušu tilpumu.  

Te man jāteic, ka kardiovaskulārie riska faktori reti sastopami izolēti viens no otra, tādēļ pētījumi par atsevišķiem riska faktoriem nedod pilnvērtīgu ainu. Visbiežāk smagu Covid–19 gaitu un pacienta nāvi izraisa sirds un asinsvadu slimība kombinācijā ar lieko svaru, mazkustību, smēķēšanu un diabētu.  

Ļoti nopietns pētījums Apvienotajā Karalistē, kurā pētīti 20 133 pacienti, kas hospitalizēti ar Covid–19, apliecina, ka mirstības risks ir pacientiem ar sirds, plaušu, nieru un aknu slimībām, kā arī slimniekiem ar vēzi, demenci un aptaukošanos. 

Zinātnieku (un man šajā rakstā līdzīgi) lielākā interese pievērsta Covid–19 saistībai ar sirds un asinsvadu slimībām un ietekmei uz sirds un asinsvadu veselību nākotnē. 

Globālos pētījumos par sirds asinsvadu slimību korelāciju ar Covid–19 visbiežāk tiek iekļauti šādi riska faktori:

• smēķēšana;

• hipertensija;

• aptaukošanās;

• mazkustīgs dzīvesveids un fiziska bezdarbība;

• alkohola lietošana;

• diēta;

• holesterīna līmenis;

• ģimenes hiperholesterinēmija;

• II tipa hiperlipoproteinēmija;

• pirmsdiabēta stāvoklis un diabēts;

• priekškambaru fibrilācija; 

• nieru mazspēja un nieru slimības;

• aknu slimības, īpaši aknu fibroze;

• demence. 

Es šo uzskaitījumu esmu ievietojis nevis tādēļ, lai palielītos ar zināšanām par riska faktoriem, bet lai mīļotajam lasītājam uzsvērtu –

ja vīruss SARS-CoV-2 ir bīstams tieši cilvēkiem ar riska faktoriem, tad tieši šo riska faktoru samazināšanai būtu jābūt galvenajai valstiskai stratēģijai, samazinot smagu saslimstību un mirstību no Covid–19, nevis maskām un telefona aplikācijām. 

Nu ko tad rāda skaitļi, kas ir apkopoti skaistās tabulās un plaši skaidroti? Skaitļi, protams, radušies, apkopojot ļoti atšķirīgus pētījumus, diezgan neskaidra šajos pētījumos ir pacientu vecuma struktūra un veselības stāvoklis pirms saslimšanas ar koronavīrusa infekciju, bet tie ir skaitļi, kas var likt saprast problēmas būtību. 

Dažādas slimības un slimību riska faktori un to ietekme uz saslimstību un mirstību ar Covid–19

Sirds un asinsvadu slimības (ar kardiovaskulāru mazspēju) rada 3.86 reizes lielāku ietekmi uz smagu Covid–19 gaitu un 3.63 reizes augstākus mirstības rādītājus.  

Cerebrovaskulāras (smadzeņu asinsvadu) slimības ir ļoti nopietns smagas slimības gaitas riska faktors. Problēma tā, ka pētījumu metodika globāli ir ļoti atšķirīga, un dažkārt nav īstas skaidrības pētījumos par to – vai insults noticis pirms vai pēc saslimšanas ar Covid–19. Tomēr skaidrs, ka pacientiem ar cerebrovaskulāru slimību ir 2,75 reizes lielāks mirstības risks no Covid–19, kā arī divkārt lielāks risks saslimt smagi un tikt hospitalizētam ar Covid–19 smagu formu. Savukārt cilvēkiem ar aterosklerozi, hipertensiju un aritmiju, kas saslimst ar Covid–19, ir trīskārt lielāks insulta risks nekā atbilstošā grupā bez koronavīrusa klātbūtnes. 

Hipertensija ir ļoti nopietns riska faktors Covid–19 gadījumā, kas izraisa vismaz 2,5 reizes augstāku mirstību. Jāpiebilst, ka literatūra norāda uz ļoti būtisku korelāciju hipertensijai ar smagu Covid–19 slimības gaitu, kad nepieciešama mākslīga plaušu ventilācija. Tas, kas sarežģī pētījumus par hipertensijas un Covid–19 korelāciju, ir biežas neskaidrības par hipertensijas ārstēšanā lietotajiem medikamentiem, kā arī pacienta līdzestību hipertensijas ārstēšanā (pacienti vismaz 50% gadījumu prethipertensijas medikamentus lieto neregulāri, nepareizās devās).

Cukura diabēta pacientiem ir 2,34 reizes lielāka mirstība no Covid–19, kā arī divarpus reižu lielāka iespēja saslimt ar Covid–19 smagā formā, ieskaitot nepieciešamību pēc mākslīgās plaušu ventilācijas. Turklāt pētījumos tiek parādīts, ka šī atšķirība ir lielāka jaunāka gadagājuma iedzīvotāju vidū. Cukura diabēts var izraisīt imūnsistēmas darbības traucējumus, kas savukārt var palielināt jutību un predisponēt pacientus smagai Covid–19 gaitai. Un vēl kāds būtisks parametrs, kas acīmredzot tiks pētīts tuvākajos gados – pacientiem ar latentu diabētu, kas pārslimo Covid–19, cukura diabēts mēdz manifestēties, proti – iegūt smagāku gaitu. 

Kā jau sākumā tika parādīts, nieru slimības ir ļoti būtisks Covid–19 riska faktors, turklāt jo smagāka nieru mazspēja, jo smagāka iespējamā Covid–19 slimības gaita un lielāka mirstība.

Smagas aknu slimības arī izraisa 2,81 reizi lielāku mirstību no Covid–19, taču aknu slimību vērtējums dažādos pētījumos ir stipri atšķirīgs. Toties pārliecinoši pierādīta Covid–19 ietekme uz aknu slimību, īpaši fibrozes attīstību nākotnē. Tieši aknu slimības ir viens no būtiskajiem draudiem, ko rada koronavīrusa infekcija. 

Aptaukošanās un liekais svars ir nopietns riska faktors gan sirds asinsvadu slimībām, gan Covid–19. Paralēli tam tiek uzskatīts, ka izolēts liekais svars nemēdz būt, liekie tauki allaž korelē ar asinsvadu slimībām gan sirdī, gan smadzenēs. 

Skaitlis, kas ir visticamākais attiecībā starp aptaukošanās vai paaugstinātu ķermeņa masas indeksu un letālu iznākumu no Covid–19, ir 2,18, tātad

resniem cilvēkiem ir vismaz divreiz lielāka iespēja nomirt no Covid–19,

turklāt šī attiecība ir proporcionāli augoša – jo lielāks ķermeņa masas indekss, jo lielāka iespēja slimot ar Covid–19 smagi un pāragri mirt. 

Smēķēšana ir paša cilvēka izvēlēts riska faktors agrīnai un smagai sirds un asinsvadu slimībai, kā arī smagai Covid–19 gaitai. Statistiski būtiska (1,80 reizes) ir smēķēšanas ietekme uz mirstību, bet īpaši uz smagu slimības gaitu, nepieciešamību izmantot mākslīgo ventilāciju, slimības ilgumu un slimības progresēšanu. 

Kaut arī man ļoti patīk norādīt uz Latvijas valdības veiktajiem Covid–19 ierobežošanas pasākumiem kā īpaši stulbiem un šajā gadījumā norādīt uz vienlaicīgu lēmumu aizliegt grāmatu pārdošanu, taču atļaut alkohola tirdzniecību internetā, nekontrolējot pircēja vecumu, taču pārliecinošu datu par alkohola ietekmi uz mirstību no Covid–19 man nav. Es varētu teikt, ka pašlaik nepietiek pierādījumu secinājumu izdarīšanai par alkohola patēriņa korelāciju ar Covid–19 smagu slimības gaitu. Toties ir pārliecinoši pierādījumi tam, ka alkohols ir sirds un asinsvadu slimību izraisošs faktors, kā arī blakusslimības izraisošs faktors, un kā jau minēju – sirds un asinsvadu slimības ir gan smagas Covid–19 gaitas, gan ievērojami augstākas mirstības cēlonis. Ir pārliecinoši pierādījumi tam, ka alkohola kombinācijai ar pārciestu Covid–19 būs ietekme uz ilgtermiņa kardiovaskulāriem notikumiem, kā arī pārliecinoša prognoze sliktākai sirds asinsvadu slimības un aknu slimības gaitai pacientiem, kas pārcietuši Covid–19 un turpina pārmēru lietot alkoholu. 

Akūts miokarda bojājums, ko parasti mūsdienās mēs nosakām nevis pēc ātrās palīdzības izsaukumu kartiņām, bet gan troponīna skaitļiem, ir ļoti nopietns risks Covid–19 pacientiem. Cilvēkiem ar akūtu miokarda infarktu Covid–19 var palielināt mirstības risku 6 vai pat 10 reizes. Turklāt Covid–19 pati palielina stenokardijas un infarkta risku gan akūtā slimības gaitā, gan nākotnē. Pacientiem, kam kombinējies miokarda bojājums ar Covid–19, ir ļoti augsti hospitalizācijas skaitļi, smaga slimības gaita, bieža nepieciešamība pēc mākslīgas plaušu ventilācijas.

Humorāla disregulācija, koagulācijas traucējumi un pārmēra iekaisuma reakcija var izraisīt hiperkoagulācijas stāvokli, kā arī noslieci uz trombozi un trombozei radniecīgām komplikācijām. Smagiem Covid–19 pacientiem ļoti bieži novērota venozā trombembolija, plaušu embolija un dziļo vēnu tromboze (līdz pat 25%, bet novērojumi veikti dažādās valstīs pēc dažādas metodikas un visām šīm aplēsēm ir zināms neviendabīgums).

Stacionētiem Covid–19 pacientiem aritmiju sastopamība ir par 18,4% lielāka nekā pacientiem, kas slimnīcās hospitalizēti ar citām slimībām, bet aritmijas korelē arī ar akūtu sirds mazspēju un cerebrovaskulāriem traucējumiem (iepriekš minēto insultu).

Covid–19 var izraisīt nopietnas kardiovaskulāras komplikācijas

Un beigu beigās – 14,1% pacientu, kas ievietoti slimnīcās ar Covid–19, ir novērotas nopietnas kardiovaskulāras komplikācijas: 

• akūta sirds mazspēja;

• miokarda infarkts;

• dziļo vēnu tromboze;

• miokarda bojājums;

• stenokardija;

• aritmijas; 

• plaušu embolija;

• vēnu trombembolija. 

Jāpiebilst, ka vismaz 2% gadījumu tā ir akūta sirds mazspēja, bet 4% – miokarda infarkts, 18% aritmija, bet 25% – dziļo vēnu tromboze. Incidence sirds un asinsvadu komplikācijām slimniekiem ar smagu Covid–19 gaitu (hospitalizācija, skābekļa un hormonu terapija, specifiska terapija stacionārā), var būt līdz pat 25% (tātad – katram ceturtajam smagam slimniekam), tomēr mums vienkārši nav pagājis pietiekami daudz laika, lai paziņotu Covid–19 slimību par ilgtermiņa sirds un asinsvadu slimību riska faktoru. 

Šobrīd vairāk pētījumu veltīti pacientu slimības vēstures korelācijai ar Covid–19 gaitu, prognozi un rezultātu. Tagad gaidām korekcijas attiecībā uz saistošiem faktoriem, tostarp, vecumu, sociālekonomisko statusu, etnisko piederību, kas arī, kā sākumā teikts, var būt Covid–19 riska faktori.  

Patiesībā galveno secinājumu, ko esmu guvis no sarakstes diskusijas ar profesoru Oskaru Kalēju un lasot viņa ieteikto literatūru ir, ka

sekundārās profilakses stratēģijas, kas uzlabo sirds un asinsvadu veselību (kustība un sports, atbilstošs un sabalansēts uzturs, asinsspiediena, holesterīna, cukura līmeņa un citu bioķīmisko parametru kontrole, kā arī līdzestība sirds slimību ārstēšanā, nesmēķēšana un alkohola nelietošana) var ievērojami uzlabot ārstēšanas rezultātus un ievērojami uzlabot veselības rezultātus pacientiem ar Covid–19.

Šie paši riska samazināšanas pasākumi var samazināt arī attālinātas vīrusa izraisītas komplikācijas, bet par to precīzāk mēs varēsim izteikties pēc gadiem, kad būsim apkopojuši materiālus par komplikācijām.

Mans secinājums – valsts politikai no ierobežošanas pasākumiem un cilvēku baidīšanas būtu jāmainās uz profilaktisku pasākumu (īpaši sporta un fizisko aktivitāšu) veicināšanu, kardiovaskulāru skrīningu un savlaicīgu riska faktoru (smēķēšanas, alkohola lietošanas, nelīdzestības hipertonijas un II tipa cukura diabēta ārstēšanai) novēršanu. 

Saslimstības un mirstības rādītājus noteikti varētu samazināt likums, kas aizliegtu valdībai turpināt cilvēkus baidīt, kā arī noteikt mājsēdes un sporta ierobežojumus. Diemžēl, ne vidējais deputāts, ne Kariņš, ne Pavļuts nav spējīgi šo rakstu izlasīt līdz galam.   

Puaro.lv sadaļā “WHO IS WHO” esam apkopojuši politiķu CV. Šeit varat uzzināt, cik izglītoti ir Saeimas deputāti un  ministri, kā arī valsts amatpersonas, viņu parādsaistību apjomu, iepriekšējo pieredzi, partiju maiņu un citus sasniegumus.

Savukārt to, kurš patiesībā nosaka, kas notiek Latvijā, kurš ir ietekmīgs, kurš bagāts, bet kurš gan viens, gan otrs, uzziniet mūsu jaunajā sadaļā “Ietekme un nauda”.

Izsakiet savu viedokli komentāros un sekojiet mums  Facebook ,   Twitter,  Youtube un Instagram!