Pēteris Apinis: Kanabinoīdi un marihuānas preparāti medicīnā. Pozitīvu piemēru ir maz

Tieslietu ministrija nolēmusi nevirzīt izskatīšanai Saeimā likuma grozījumus, lai panāktu narkotiku (marihuānas) lietošanas dekriminalizāciju. Šāds likumprojekts, lai cik tas būtu absurds, bija jau uzņēmis gaitu, un publiskajā telpā galvenie argumenti bija atļaut lietot marihuānu medicīniskiem mērķiem. Publicitātē it kā cēls mērķis, aiz kura patiesībā slēpjas marihuānas audzētāju un izplatītāju biznesa interese, kā arī hronisku smēķētāju atkarība. Tika savākti arī 10 000 parakstu, lai iniciētu likumprojektu par marihuānas preparātu dekriminalizāciju un lietošanu medicīniskiem mērķiem.

Šis raksts ir balstīts uz vairākām atziņām un nopietniem literatūras avotiem. Šajā rakstā tiks nodalītas divas zāles, kuras lieto medicīniskiem mērķiem, un apreibinošas vielas, ko lieto izklaides vai apreibināšanās nolūkā. Marihuānas smēķēšana, ēšana ar šokolādi vai dzeršana pie vīna nav zāles un tā nav izmantojama medicīniskiem nolūkiem, taču to lieto apreibinošos nolūkos.

Kanabinoīdi ir vielas, kas atrodamas marihuānas kaņepēs. Kanabinoīdus var iegūt gan no augiem, gan sintezēt. Kanabinoīdi medicīnā ir izmantojami, bet to izmantošana nav balstīta uz pietiekami nopietniem pētījumiem. Kanabinoīdus medicīniskiem mērķiem atsevišķos gadījumos Latvijā drīkst lietot arī šobrīd.

Delta-9-tetrahidrokanabinols un tā stereoķīmiskie varianti ir iekļauti 2005. gada 8. novembra MK noteikumu Nr. 847 Noteikumi par Latvijā kontrolējamajām narkotiskajām vielām, psihotropajām vielām un prekursoriem 2. pielikuma 3.2. punktā. 2. pielikums ir Latvijā kontrolējamo narkotisko vielu, psihotropo vielu un prekursoru II saraksts, šīs vielas ir atļauts izmantot medicīniskiem un zinātniskiem mērķiem, kaut arī tās ir ļoti bīstamas narkotiskās vielas un tām pielīdzinātās psihotropās vielas. Tur ir gan morfīns, gan opijs, gan kokaīns, gan arī dronabinols jeb delta-9-tetrahidrokanabinols un tā stereoķīmiskie varianti. Otrs ir kanabidiols. Minēto MK noteikumu 1. pielikumā Latvijā kontrolējamo narkotisko vielu, psihotropo vielu un prekursoru I saraksta 2.5. punktā noteiktas psihotropās vielas, to starp dibenzopirāni jeb no kanabinola atvasināti savienojumi, kas modificēti gredzenā A, aizvietoti gredzenā B, to homologi ar dažādu oglekļa atomu skaitu aizvietotāja stāvoklī 3, to cis-, trans- un optiskie izomēri, kā arī to hidroksilgrupas atvasinājumi un halogēnatvasinājumi, taču – izņemot pašu kanabidiolu. Faktiski Latvijā ārstam pašlaik nav nekādu šķēršļu, ievērojot tiesisko regulējumu, izmantot pacientu ārstēšanai tetrahidrokanabinolu vai kanabidiolu. Nekāda papildu legalizācija medicīniskiem mērķiem izmantot šīs zāles nav nepieciešama. Tiesa, nav lielas jēgas to darīt (lietot šos preparātus jebkādas slimības ārstēšanā), un tas šajā rakstā tiks pierādīts.

Raksta pamatā ir visiem viegli pieejama literatūra – Eiropas Narkotiku un narkomānijas monitoringa centra (EMCDDA – European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction) materiāli un šā centra direktora Alekša Gosdēla (Alexis Goosdeel) Latvijas vizītes laikā sniegtās lekcijas. Kāpēc es šo materiālu esmu apkopojis? Tāpēc, ka pat vienkāršākais un saprotamākais no pieejamajiem informācijas apkopojumiem – Marihuānas un kanabinoīdu medicīniskā lietošana (http://www.emcdda.europa.eu/system/files/publications/10171/20185584_TD0618186ENN_PDF.pdf) ir pietiekami garš, rakstīts angļu valodā, un to maniem godājamiem oponentiem, kas pieprasa tūlītēju marihuānas legalizāciju, izlasīt nav iespējams. Esmu apkopojis galvenās atziņas, kas balstītas uz nopietniem pētījumiem vai speciālistu viedokli. Visiem tiem, kas vēlas atrast atsauces uz šajā rakstā paustajiem apgalvojumiem, lūdzu nekavējoši pāriet uz EMCDDA materiālu studēšanu internetā.

Jēdzienu ‘cannabis’ no angļu valodas nebūtu pareizi tulkot kā kaņepes, jo ar tām mēs vairāk saprotam tos augus, kas tiek kultivēti kaņepju šķiedru, sēklu, eļļas vai tādu pārtikā izmantojamu produktu iegūšanai, kuriem nav nekāda apreibinoša efekta. Lai nodalītu no tiem augus ar augstu kanabinoīdu saturu Cannabis sativa, Cannabis indica un Cannabis ruderalis, dēvēšu tos par marihuānu.      

Šis apskats paredzēts, lai palīdzētu politikas veidotājiem, praktizējošiem ārstiem, potenciāliem pacientiem un sabiedrībai atbildēt uz pašreizējiem zinātniskiem, klīniskiem un reglamentējošiem jautājumiem, kas rodas, apsverot marihuānas vai kanabinoīdu izmantošanu medicīnisku simptomu (sāpju, spasticitātes, trauksmes, depresijas utt.) mazināšanai. Šajā rakstā neviens neatradīs atbalstu narkotiku legalizācijai, tāpēc tiem, kam ir interese marihuānas uzsmēķēt un samācīt uz šo nedarbi citus, tālāk lasīt nav jēgas.

Neviena pierādījuma par kanabinoīdu izmantošanu kādas slimības ārstēšanā joprojām nav. Visi stāsti, publikācijas un apgalvojumi, ka marihuāna vai kanabinoīdi ārstē vēzi vai kādu citu slimību, ir meli.

Vēsturiska atkāpe – kā marihuāna medicīnā ir lietota un kāpēc šī lietošana ir pārtraukta

No marihuānas (Cannabis sativa) rūpnieciski iegūtu preparātu medicīniskai izmantošanai ir sena vēsture. 19. gadsimtā Lielbritānijā un ASV tika izmantota marihuānas tinktūra, lai atvieglotu sāpes un samazinātu nelabuma sajūtu. Marihuānas medicīniskā lietošana mazinājās, kad 20. gadsimta 20. gadu sākumā tika izstrādātas un sintezētas narkotikas, kuru standartizētas devas varēja ievadīt perorāli (apēdot) vai injekcijas veidā atšķirībā no marihuānas ekstraktiem, kuru kvalitāte un saturs vienmēr bija mainīgs.

Marihuāna 1961. gadā tika iekļauta ANO Vienotajā konvencijā par narkotiskajām vielām un klasificēta kā zāles, kam nav medicīniska izmantojuma, tādējādi tika pārtraukta to medicīniskā lietošana visās valstīs, kuras ir parakstījušas ANO līgumus. Lieta tāda, ka ar zālēm cilvēce saprata konkrēti izmērāmas aktīvās vielas, nevis atkarību izraisošus augu valsts produktus, kur atšķirīgi bija gan alkaloīdi (kanabinoīdi), gan to saturs, ko ietekmēja saules klātbūtne, bet īpaši selekcija (marihuānas kaņepēs kanabinoīdu sastāvs pieauga no 6–8% 20. gadsimta sākumā līdz 20–24% 21. gadsimta sākumā).

Interese par marihuānas izmantošanu medicīnā atjaunojās 20. gadsimta septiņdesmitajos gados, un šo interesi radīja marihuānas lietošana izklaides nolūkā (marihuānas smēķēšana) ASV jauniešu vidū. Politiķi baidījās nosūtīt jauniešiem “nepareizu vēstījumu”, diskutējot par marihuānas kaņepju sastāvdaļu medicīnisko lietošanu un mainot juridisko klasifikāciju.

Kopš 20. gadsimta deviņdesmitajiem gadiem ir atjaunojusies interese par marihuānas un kanabinoīdu lietošanu dažādu simptomu mazināšanā un arī atsevišķu slimību ārstēšanai, tostarp hronisku sāpju, onkoloģisku sāpju mazināšanai, depresijas, trauksmes, miega traucējumu un neiroloģisku simptomu mazināšanai. Pastiprināta pacientu interese par marihuānas medicīnisku lietošanu ir atjaunojusi arī zinātnisku interesi par marihuānas kaņepju augos atrasto vielu, proti, kanabinoīdu medicīnisku izmantošanu.

Būtiski, ka 20. gadsimta deviņdesmitajos gados tika atklāta kanabinoīdu sistēma cilvēka smadzenēs un ķermenī, kas bija iesaistīta tādu bioloģisko funkciju kā, piemēram, izziņas, atmiņas, sāpju, miega un imūnās darbības kontrolē.

Tas, ka marihuāna bija klasificēta kā zāles bez medicīniskas lietošanas, apgrūtināja veikt klīnisko izpēti. Deviņdesmito gadu vidū vairākos ASV štatos tiktāl pieauga pieprasījums pēc marihuānas, ka tika rīkoti referendumi, kuri legalizēja marihuānas medicīnisku lietošanu cilvēkiem hronisku sāpju, onkoloģisku sāpju, multiplās sklerozes un citu slimību gadījumā. Līdzīgas likumdošanas izmaiņas vēlāk tika pieņemtas arī citos ASV štatos. Kanāda 1999. gadā ieviesa medicīnas marihuānas programmu, kas regulāri paplašinājās, reaģējot uz tiesu lēmumiem. 21. gadsimta sākumā Izraēlā (2001. gadā), Nīderlandē (2003. gadā), Šveicē (2011. gadā), Čehijā (2013. gadā), Austrālijā (2016. gadā) un Vācijā (2017. gadā) tika radīti tiesību akti, kas atļauj marihuānas medicīnisku izmantošanu noteiktos apstākļos. Daži nepārliecinoši klīniskie pētījumi ir radījuši pamatu tirgot kanabinoīdus kā medikamentus daudzās Eiropas Savienības dalībvalstīs. Visbiežāk kā medikamenti tiek lietoti marihuānas ekstrakti multiplās sklerozes radītas muskuļu spasticitātes mazināšanai. Lielākajā daļa Eiropas Savienības valstu tagad ir atļauts vai tiek apsvērts atļaut marihuānas vai kanabinoīdu lietošanu kādā noteiktā formā. Izmantotā pieeja ir ļoti atšķirīga gan attiecībā uz atļautajiem produktiem, gan reglamentējošiem noteikumiem.

Informācija par kanabinoīdiem medicīnā mūsdienās strauji papildinās, un izmaiņas lietošanā ir dinamiskas

Mūsdienās rakstīt par kanabinoīdu lietošanu ir visai sarežģīts pasākums, jo marihuānas un kanabinoīdu medicīnas izmantošanas joma ir dinamiska. Strauji attīstās gan pierādījumu bāze, gan politika, gan prakse. Visai sarežģīti ir interpretēt pieejamos pierādījumus par kanabinoīdu efektivitāti. Vēl nesen medicīnas zinātnieku interese par kanabinoīdu lietošanu klīnikā bija ierobežota, jo to apgrūtina lielais nosacījumu skaits, kur kanabinoīdi bija definēti kā pārāk kaitīgi, lai būtu noderīgi. Arī šobrīd lielu, labi vadītu pētījumu ir maz, taču sociālajos tīklos tiek plaši izplatīta nepārbaudīta informācija vai pseidozinātnisku pētījumu atreferējumi. Ziņošanu par norisēm kanabinoīdu lietošanas jomā kavē arī nesaprotamā un nesaskaņotā konceptuālā sistēma par marihuānu un kanabinoīdiem. Ne vienmēr var piemērot informācijas avotus, jo valstu tiesiskais regulējums nedod skaidrību par dažādu pieeju klīnisko pētījumu detaļām. Vēl vairāk– zināma daļa nosacīto pētījumu balstās uz nelegālā ceļā iegūtas marihuānas lietošanu (iegādāta no organizētās noziedzības pārstāvjiem).

Ko nozīmē marihuānas preparātu un kanabinoīdu medicīniskā lietošana? Marihuānas un kanabinoīdu lietošana medicīnā attiecas uz visai plašu preparātu klāstu, ko raksturo dažādas, atšķirīgas aktīvās vielas un atšķirīgi ievadīšanas veidi.

Lielākā atšķirība ir starp preparātiem, kam ir tirdzniecības atļauja medicīniskai lietošanai, un tiem, kuriem šādas atļaujas nav. Lielākā daļa politiķu, sabiedrisko darbinieku un sociālo tīklu aktīvistu, kas iestājas par kanabinoīdu lietošanu medicīnā, patiesībā ar to saprot tādu marihuānas preparātu lietošanu (smēķēšanu), kam ar medicīnisku lietošanu nav nekāda sakara un kam tirdzniecības atļauja medicīniskai lietošanai nav iespējama.

Tirdzniecības atļaujas saņemšana nozīmē, ka ir bijis pieteikums regulējošai iestādei (Latvijas gadījumā tas būtu Zāļu valsts aģentūrai). Tad šī regulējošā iestāde pieteikumu vērtē un izsniedz atļauju. Eiropā tas nozīmē, ka zāles ir pētītas, ka ir pārbaudīts to drošums, efektivitāte un blakusparādības. Tirdzniecības atļauja vairāk vai mazāk atzīst, ka regulējošās iestādes apstiprina, ka zāles var ražot vajadzīgajā kvalitātes līmenī. Zāles var būt gan no augiem iegūti, gan sintētiski radīti kanabinoīdus saturoši produkti ar reģistrācijas apliecību. Ārpus Eiropas Savienības zāļu atļaušanai vai reģistrācijai lieto citus terminus, piemēram, produkta apliecība, narkotiku lietošanas apstiprinājums vai reģistrācijas apliecība.

Par marihuānas preparātiem parasti tiek uzskatītas no Cannabis sativa iegūtas preces vai izstrādājumi, kam nav tirdzniecības atļaujas medicīniskai lietošanai. Visbiežāk tās ir neapstrādātas šīs īpašās marihuānas kaņepes, vienkārši to ziedu galotnes, saspiesti sveķi, eļļas, koncentrēts to ekstrakts, kā arī daļēji apstrādāti preparāti – geli, smēri, tinktūras.

Farmaceits aptiekā var pārvērst neapstrādāto marihuānu par patēriņam atbilstošām zālēm, kas atbilst noteiktai receptei konkrētam pacientam vai arī to veikt no ražotāja jau pārstrādāta marihuānas produkta. Standartizēti marihuānas preparāti ir marihuānas ziedu preparāti, marihuānas granulas, eļļas ekstrakti. Marihuānas preparāti pēc sastāva ir ļoti atšķirīgi, un to nosaka augsne, marihuānas augšanas apstākļi, deformācija novākšanas laikā, kā arī preparātu uzglabāšanas veids. Patiesībā tas nozīmē, ka marihuānas preparātu efektivitāti klīniskajos pētījumos ir praktiski neiespējami pārbaudīt, turklāt marihuānas preparātus ievada ļoti atšķirīgi – smēķējot, elpojot iztvaikojušus garaiņus, smērējot uz ādas vai lietojot iekšķīgi, bet smēķēšanas un iztvaikošanas procesā ieelpotās kanabinoīdu devas ir grūti vai pat neiespējami salīdzināt.  

Kanabinoīdi ir vielas, kas atrodamas marihuānā un kas iedarbojas uz specifiskiem receptoriem cilvēka smadzenēs un citos orgānos. Plašāk pētīti ir tetrahidrokanabinols (THC) un kanabidiols (CBD), bet ir izdalīti vēl 102 citi kanabinoīdi un terpenoīdi, un arī tiem ir iespējama medicīniska iedarbība. Cilvēka organismā sastopami endokanabinoīdi, kas ir līdzīgi kanabinoīdiem.

Medicīniskai lietošanai kanabinoīdi var būt iegūti no marihuānas auga (augu kanabinoīdi, ko sauc arī par fitokanabinoīdiem) vai sintezēti laboratorijā (sintētiskie kanabinoīdi). Sintētiskie kanabinoīdi var saistīties ar kanabinoīdu receptoriem un/vai rada kanabinoīdiem līdzīgu iedarbību. THC ir kanabinoīds, ko lieto tā sauktās “marihuānas izklaides” mīļotāji, jo tas rada psihoaktīvo iedarbību, piemēram, eiforiju, relaksāciju un jušanas izmaiņas. THC arī mēdz izmantot medicīniskos nolūkos, samazinot sliktu dūšu vai vemšanu, stimulējot apetīti un mazinot sāpes.

Tirdzniecībā ir atļautas vairākas kanabinoīdu saturošas zāles, kam aktīvā viela ir:

(i) dronabinols. Tās ir kapsulas iekšķīgai lietošanai vai iekšķīgi lietojams šķīdums, kas satur sintētisko THC. Dronabinolu lieto pacientiem, kam ir ar anoreksiju vai imūndeficīta sindromu saistīts svara zudums, kā arī pacientiem, kam ir onkoķīmijterapijas izraisīta slikta dūša un vemšana. Parasti šī ārstēšana ar dronabinolu ir neveiksmīga; 

(ii) nabilons. Tās ir kapsulas iekšķīgai lietošanai, kas satur THC līdzīgu sintētisku kanabinoīdu. Visbiežākā indikācija šim medikamentam ir onkoķīmijterapijas izraisīta slikta dūša un vemšana, ko nav samazinājusi vai likvidējusi cita veida ārstēšana;

(iii) nabiksimols. Šīs zāles satur aptuveni vienādu THC un CBD daudzumu no diviem marihuānas ekstraktiem. Šo produktu izsmidzina vaigos vai zem mēles, lai ārstētu multiplās sklerozes izraisītu muskuļu spasticitāti;

(iv) kanabidiols – augu izcelsmes CBD šķīdums iekšķīgai lietošanai, ko lieto Lenoksa–Gasto (Lennox-Gastaut) sindroma vai Dravē (Dravet) sindroma izraisītu krampju ārstēšanai 2 gadus veciem vai vecākiem pacientiem, proti, bērniem ar smagiem epileptiskiem krampjiem. 

Šie ir marihuānas preparāti un produkti, kuru lietošana medicīnā ir atļauta vismaz vienā valstī. 

Dažās ES valstīs pēdējos gados brīvā tirdzniecībā veikalos tiek piedāvātas preces, kas ražotas no marihuānas, piemēram, garšvielas vai eļļas. Šī tirdzniecība balstās uz nepārbaudītu apgalvojumu, ka šo izstrādājumu ir maz vai ka tiem nav psihoaktīvas iedarbes, jo tās satur ļoti zemu THC līmeni un tāpēc nav jākontrolē saskaņā ar valsts tiesību aktiem narkotiku jomā. Šīs preces dažkārt dēvē par “marihuānas gaismas” produktiem, jo tie uzlabo pašsajūtu un labsajūtu. Tomēr šiem produktiem nav nekādas saistības ar medicīnu.

Ļoti būtisks jautājums ir – kā marihuānas preparāti tiek ievadīti. Visbiežākais marihuānas produktu ievadīšanas veids ir sausu īpašo kaņepāju vai sveķu smēķēšana cigaretē (biežāk marihuānas augi un sveķi ir sajaukti ar tabaku, nekā lietoti atsevišķi). Tā ir tradicionālākā metode intoksikācijai “izklaides nolūkos”. Dūmi uzsūcas caur plaušām asinsritē, un THC ietekme uz smadzenēm ir jūtama nepilnas minūtes laikā. Kaitējums organismam ir saistīts ne tikai ar aktīvajām vielām, bet arī smēķēšanas, un galvenokārt bojā elpošanas orgānus. Degšanas produkti, līdzīgi kā tabakas smēķētājiem, ir iespējams vēža iemesls.

Marihuāna tiek arī kūpināta, kas arī ir veselībai bīstama izklaide. Ir pieejamas arī drošākas un precīzākas kanabinoīdu ievadīšanas metodes, piemēram, tvaikošana zem degšanas punkta, iesmidzināšana karstā ūdenī (“tēja”), iesmidzināšana vīnā vai eļļas pilienu pilināšanu mutē. ASV visai plaši tiek tirgotas kanabinoīdus saturošas šokolādes konfektes un cepumi. Uzņemot kanabinoīdus perorāli, tie izraisa vēlīnu iedarbību – THC iedarbība ir jūtama tikai pēc 30–60 minūtēm, turklāt iespējams precīzāk noteikt zāļu devu. Eiropas Savienībā nevienā valstī nav atļauta smēķēšana kā marihuānas preparātu lietošana. Marihuānas smēķēšanai nav atrasts neviens medicīnisks ārstniecisks pierādījums.

Apgalvojums, ka kanabinoīdi dažādās formās ir zāles, liek atcerēties, ka tiesības kādu produktu uzskatīt par zālēm ir tikai tad, ja tās reģistrētas pēc plašu klīnisku izmēģinājumu veikšanas un pārbaudes attiecībā uz drošumu, efektivitāti, ietekmi un blakusparādībām. Randomizētos klīniskos pētījumos ir jāpierāda, ka zāles ir efektīvākas par placebo vai citām pašlaik lietojamām zālēm. Ir jābūt pierādījumiem, ka potenciālo kaitējumu, ko izraisa zāles, atsver ieguvumi no to lietošanas. Pamatojoties uz pierādījumiem, regulējošā iestāde var piešķirt tirdzniecības atļauju zālēm. Vienlaikus vērtējot efektivitāti un potenciālo kaitējumu, jābūt pierādījumiem, ka atsevišķos gadījumos jaunās zāles ir iedarbīgākas nekā pašlaik lietojamās zāles vai tām ir labāks drošuma profils, ja nu tās ir neefektīvākas par pašlaik izmantojamām zālēm. Pēc tam, kad zālēm ir piešķirta atļauja, var izstrādāt klīniskās vadlīnijas, kas papildinātu ražotāja sniegto informāciju par zālēm. Produkta informācijā un klīniskajās vadlīnijās ir informācija, kas attiecas uz devu formām un devu diapazoniem, kā arī nelabvēlīgo ietekmi.

Ne visām zālēm ar reģistrācijas apliecību ir veikti plaši klīniskie pētījumi, klasisks piemērs ir ģenēriskās zāles un tradicionālās vai vispāratzītās zāles. Eiropas Savienībā pēc tam, kad zāles ir saņēmušas tirdzniecības atļauju, veselības aprūpes iestāžu pienākums ir kontrolēt un monitorēt nelabvēlīgus notikumus pacientiem, kas šīs zāles lieto. Šīs pēcpārdošanas uzraudzības mērķis ir atklāt retas un nopietnas blakusparādības, kas, iespējams, nav konstatētas klīniskajā pētījumā. Klīniskie pētījumi parasti ir īstermiņa, bieži vien pētījumiem ir izvēlētas speciālas pacientu grupas. Retākas blakusparādības parasti parādās tikai tad, ja zāles lieto daudzi, speciāli neizraudzīti pacienti.

Kādi ir pašreizējie pierādījumi par kanabinoīdiem kā zālēm? Kaut arī kanabinoīdu pierādījumu bāze attīstās, tā pašlaik ir ierobežota un sadrumstalota. Nopietna pierādījumu interpretēšanas problēma ir tā, ka dažādi marihuānas produkti, iespējams, satur pavisam citas aktīvās sastāvdaļas. Kontrolētos klīniskos pētījumos iegūtie pierādījumi liecina, ka kanabinoīdi atvieglo dažu slimību simptomus. Šajos gadījumos kanabinoīdi tiek izmantoti kā palīglīdzekļi nevis kā ārstniecības līdzekļi. Tas nozīmē, ka kanabinoīdi tiek pievienoti citiem medicīniskiem preparātiem, bet praktiski nekad (ārstniecībā) netiek izmantoti vieni paši.

Kanabinoīdi kā pretvemšanas līdzekļi

Kontrolētos klīniskos pētījumos kanabinoīdi ir pētīti kā pretvemšanas līdzekļi. Iekšķīgi lietots THC salīdzināts ar placebo un citām pretvemšanas zālēm pacientiem ar sliktu dūšu un vemšanu, kas saistīta ar onkoķīmijterapiju. Sistemātiski izmēģinājumu pārskati pierāda, ka THC un kanabinoīdu agonisti ir iedarbīgāki nekā placebo un bieži to efektivitāte ir līdzīga kā pretvemšanas zālēm, ar ko tie salīdzināti. Jaunākajos visaptverošos pārskatos šo pētījumu kvalitāte novērtēta kā zema, jo pētījumu autori nav iekļāvuši pētījumā pacientus, kas būtu pārtraukuši citu terapiju. Kohreina pārskatā secināts, ka pētījuma ierobežojumu dēļ pierādījumiem līdz šim ir vāji dizainparaugi, jo līdz šim allaž izmantotas novecojušas salīdzināšanas metodes. 

ASV Valsts Inženierijas un medicīnas akadēmija norāda, ka ir pietiekami daudz pierādījumu, ka orāli lietojamie kanabinoīdi ir iedarbīgi ķīmijterapijas izraisītas sliktas dūšas un vemšanas ārstēšanā. Tomēr arī šiem pētījumiem ir būtiski ierobežojumi, jo jaunākām vēža ķīmijterapijas shēmām ir mazākas blaknes sliktas dūšas un vemšanas veidā nekā pētījumos veikto ķīmijterapijas medikamentu un kanabinoīdu kombinācijā, un šie pētījumi veikti vismaz pirms 20 gadiem. Arī aktīvās vielas (prohlorperazīns), ar kurām ir salīdzināti kanabinoīdi, mūsdienās praktiski vemšanas un sliktas dūšas kupēšanai netiek izmantoti. Ir pārlieku maz klīnisko pētījumu, kur kanabinoīdu lietošana pētīta jaunāko, modernāko ķīmijterapijas preparātu lietotājiem, bet praktiski nav salīdzinājumu ar modernākajiem pretvemšanas līdzekļiem, ko lieto onkoloģiskajās klīnikās. Pētījumi pierāda, ka kanabinoīdu iedarbe kā pretvemšanas līdzekļiem ir īslaicīga.

Kanabinoīdi kā apetītes stimulatori AIDS slimniekiem

Dronabinols ASV jau 1999. gadā apstiprināts kā ēstgribas stimulators pacientiem ar AIDS. Tiesa, šis apstiprinājums arī ir pamatots uz ļoti minimālu klīnisku pētījumu bāzi. Sistemātiskos pārskatos nav pārliecinošu secinājumu, ka THC ir labs apetītes veicinātājs AIDS slimniekiem, turklāt modernās AIDS ārstēšanas metodes nenomāc apetīti. Nav pietiekamu pierādījumu arī dronabinola lietošanai ēstgribas stimulēšanai cilvēkiem ar citiem traucējumiem, piemēram, ar anorexia nervosa un onkoloģiskām slimībām.

Kanabinoīdi kā neiropātisku sāpju un spasticitātes mazinātāji izsētās (multiplās) sklerozes gadījumā

Klīniskajos pētījumos ir novērtēta kanabinoīdu efektivitāte muskuļu spazmu un neiropātisku sāpju ārstēšanā pacientiem ar neirodeģeneratīvajiem traucējumiem multiplās sklerozes gadījumā. Visbiežāk lietots kanabinoīdu produkts multiplās sklerozes simptomu mazināšanai ir nabiksimols, kas ir marihuānas ekstrakta mutes dobuma aerosols ar aptuveni vienādu THC un CBD daudzumu. Nejaušinātos klīniskos pētījumos ziņots par mazāku muskuļu spasticitāti pacientiem, kas saņēmuši nabiksimolu (papildus pārējai terapijai) nekā pacientiem, kuri saņēmuši placebo. Ārstu vērtējumā pacientu muskuļu spasticitāte uzrādīja tikai nelielu samazinājumu, kas ļāvuši šos pierādījumus klasificēt par “vidējas kvalitātes” efektivitāti. Arī ļoti pozitīvi pozicionēti amerikāņu pētījumi secina, ka kanabinoīdi ir “iespējams, iedarbīgi” muskuļu spasticitātes mazināšanā, bet kanabinoīdu klīniskā iedarbība ir “pieticīga”.

Kanabinoīdi kā hronisku neonkoloģisku sāpju mazināšanas līdzeklis

Viens no biežākajiem iemesliem, kāpēc pacienti lieto kanabinoīdus medicīniskiem nolūkiem Amerikas Savienotajās Valstīs, ir hronisku sāpju ārstēšanai, proti, tādu sāpju, ko neizraisa vēzis. Starp 13 ar vēzi nesaistītu sāpju veidiem šajā gadījumā jāmin neiropātiskas sāpes, artrīts, muguras sāpes, kakla un pleca sāpes un galvassāpes. Metaanalīzē ar 178 pacientiem ar dažāda veida neiropātiju sāpēm plecos inhalācijā lietots iztvaicēts marihuānas ekstrakts. Pacienti tika novēroti līdz 2 nedēļām. Pacientiem, kas lietoja kanabinoīdus sāpju mazināšanos, šī mazināšanās tika novērota par 30% vairāk nekā placebo lietotājiem. Kohreina pārskatos, kur salīdzināti pacienti, kas saņēmuši nabiksimolu vai THC un tā analogus, un pacienti, kuri saņēmuši placebo, secināts, ka pacienti, kas saņēmuši kanabinoīdus, ievērojami biežāk sasniedz sāpju mazināšanos kā terapeitisku efektu. Taču bija arī ievērojami vairāk atsaukumu no ārstēšanas kanabinoīdu blakusparādību dēļ nekā placebo grupā. Pētījumi veikti arī pacientiem ar neiropātiskām sāpēm, fibromialģijas pacientiem, pacientiem ar viscerālām, jauktām vai nediferencētām sāpēm, un kanabinoīdi salīdzinājumā ar placebo pārliecinoši īslaicīgi samazina sāpes. Diemžēl nepilnīgi ir pētījumi par ieguvumiem, lietojot kanabinoīdus citās ar sāpēm saistītās jomās, piemēram, ja ir miega traucējumi sāpju gadījumā. Diemžēl pārliecinošu pētījumu par kanabinoīdu efektivitāti, salīdzinot ar citiem pretsāpju (analgētiskiem) līdzekļiem nav, bet nav neviena pierādījuma, ka kanabinoīdi sāpju noņemšanā būtu lietojami ilgstoši un blakusparādības nepārsniegtu iespējamos ieguvumus.  

Kanabinoīdu lietošana vēža slimnieku paliatīvā aprūpē

Plašsaziņas līdzekļos diskusijas par kanabinoīdu lietošanu medicīniskos nolūkos parasti nonāk līdz marihuānas preparātu lietošanai vēža slimnieku paliatīvajā aprūpē. Tiek uzsvērts, ka kanabinoīdi šādā gadījumā kontrolējot sāpes, stimulējot apetīti, mazinot nemieru un uzlabojot miegu. Tiesa, šiem apgalvojumiem ir maz vai nemaz nav pierādījumu bāzes. 9 pētījumos veikta efektivitātes, panesības un nekaitīguma metaanalīze 1561 dalībniekam, no kuriem visiem bija mērens neobjektivitātes risks. Pētījumos nav atrasta neviena atšķirība starp kanabinoīdiem un placebo, kas galēji slimiem vēža paliatīviem pacientiem uzlabotu kaloriju uzņemšanu, apetīti, samazinātu sliktu dūšu vai vemšanu, kupētu sāpes vai uzlabotu miegu. Nav atrasts neviens augstas kvalitātes pētījums, kas pierādītu kanabinoīdu vērtību anoreksijas vai kaheksijas ārstēšanai vēža slimniekiem.

Kanabinoīdi neārstējamas bērnu epilepsijas simptomu mazināšanā

Ir ziņojumi no bērnu vecākiem, ka viņu ar neārstējamu epilepsiju slimiem bērniem ar CBD bagātas eļļas mazina krampjus. Pamatojoties uz šiem vecāku novērojumiem, ir veikti nopietni pētījumi, diemžēl šo pētījumu secinājumi liecina, ka nav iespējams izdarīt ticamus secinājumus par CBD efektivitāti un drošumu. Sistemātisks pārskats konstatē, ka CBD pievienošana tradicionālajām pretepilepsijas zālēm ievērojami samazina krampju biežumu bērniem ar Dravē sindromu un Lenoksa–Gasto sindromu. Pārskatā secināts, ka nopietnai kontrolei vajadzīgi klīniskie pētījumi, lai precizētu CBD devas, kas droši izraisa pretepilepsijas iedarbību, kam ir minimālas nevēlamas blakusparādības un minimāla mijiedarbība ar citām pretepilepsijas zālēm, piemēram, benzodiazepīniem. Nepieciešama klīniska izpēte, lai novērtētu CBD, ārstējot epileptiskus stāvokļus bērniem un pieaugušajiem. Bērnu ārstēšanas jautājumā problemātiski no likumdošanas viedokļa ir arī pētījumi ar bērniem.

Kanabinoīdu lietošana citu simptomu un stāvokļu gadījumā

Lai kanabinoīdus lietotu medicīnā, nevis ar likumdošanas iniciatīvām izdabātu publiskajam pieprasījumam pēc “marihuānas medicīniskas lietošanas”, nepieciešami pārliecinoši klīniski pierādījumi. Bez jau minētajiem gadījumiem, kur medicīnisku stāvokļu kupēšanai un simptomu mazināšanai varētu lietot kanabinoīdus, daži ārsti ir ieteikuši kanabinoīdus lietot trauksmes traucējumu, pēctraumas stresa izraisītu problēmu, depresīvu traucējumu, miega traucējumu, hronisku sāpju (kas līdz šim nav iekļautas klīniskajos pētījumos), deģeneratīvu neiroloģisku stāvokļu, kā arī iekaisīgu zarnu slimību (piemēram, Krona slimība) simptomu mazināšanā. Lietojot kanabinoīdus šo slimību simptomu mazināšanai, ziņots par atsevišķiem klīniskiem ieguvumiem. Vismaz šobrīd tie ir atsevišķi gadījumi, kam nav tiešas korelācijas ar mērķtiecīgu pacientu ārstēšanu. Pacienti izvēlas lietot marihuānas produktus un kanabinoīdus šo simptomu mazināšanai tajās valstīs, kur attieksme pret kanabinoīdiem ir pielaidīgāka. Lielā mērā tie ir individuāli pētījumi ar savu veselību, lietojot kanabinoīdus neregulāri un ļoti atšķirīgus pēc ķīmiskā sastāva.   

Iespējamais veselības risks, lietojot marihuānas preparātus, proti, kanabinoīdus

Īstermiņa riski lielākoties saistīti ar kanabinoīdu blakusparādībām. Īslaicīgi ārstējot pacientus sliktas dūšas un vemšanas gadījumā, apetītes stimulēšanai, sāpju un muskuļu spasticitātes mazināšanai, biežākās blakusparādības ir reibonis, sausa mute, dezorientācija, slikta dūša, eiforija, apjukums un miegainība. Nopietnākas blakusparādības ir apjukums, halucinācijas, paranoja un psihozes simptomi. Būtiski, ka nopietnas blakusparādības novērotas pārsvarā smagi slimiem pacientiem ar polipragmāziju, tostarp ķīmijterapiju. Tomēr blakusparādības arī kombinētas terapijas gadījumā kanabinoīdu lietotājiem ir bijušas daudz lielākas nekā placebo lietotājiem. Tomēr šajos pētījumos placebo pacientu skaits ir nepietiekams.

Kādi ir kanabinoīdu lietošanas ilgtermiņa riski? Par ilgtermiņa riskiem kanabinoīdu lietošanā medicīnā pētījumu un pierādījumu ir vēl mazāk. Parasti tiek ziņots par līdzīgām blakusparādībām kā kanabinoīdu īstermiņa lietošanas gadījumā, taču ilgstoši lietojot kanabinoīdus, vairāk pacientu pamana reiboni, sausu muti, dezorientāciju, sliktu dūšu, eiforiju, apjukumu un miegainību.

Ilgstoši kanabinoīdus visbiežāk lieto pacienti muskuļu spasticitātes (un sāpju) mazināšanai izsētās sklerozes gadījumā, tāpēc arī šajā jomā vairāk pieejami pētījumi. Deviņdesmit pieciem procentiem pacientu (ārstēšanās ilgums mēneši un gadi) novērošanas laikā radās nevēlamas blakusparādības, visbiežāk bija reibonis, nogurums un galvassāpes. 16% pacientu izstājušies no pētījuma (zāļu lietošanas), jo nevēlamie notikumi blakusparādību veidā bija pārāk smagi.

No vēža pacientiem (vairāki pētījumi), kas saņēmuši kanabinoīdus simptomu mazināšanai, vidēji 31% bija nevēlams notikums – reibonis, sausa mute, izmainīta apetīte, miegainība un psihoaktivitātes izmaiņas.

Pietrūkst pētījumu un informācijas par ilgtermiņa problēmām, ārstējot bērnus ar nekontrolējamu epilepsiju. Šai vajadzētu būt pētniecības prioritātei, ņemot vērā bažas par ilgtermiņa kanabinoīdu lietošanas ietekmi uz smadzeņu attīstību bērniem un pusaudžiem. 

Ko var uzzināt par iespējamiem riskiem no ilgtermiņa “izklaides marihuānas” lietošanas pētījumiem? Daži no kaitējumiem, kas vērojami šiem marihuānas lietotājiem, varētu piemeklēt arī ilgtermiņa marihuānas ekstraktu vai kanabinoīdu medicīnas lietotājus. Pirmkārt, marihuāna izraisa atkarību, otrkārt, rada fiziskās un garīgās veselības traucējumus.

Marihuānas atkarība ir ilgtermiņa lietošanas iespējamās sekas. Tai raksturīgs lietošanas kontroles trūkums vai nespēja pārtraukt lietošanu, ja ir vēlme to darīt. Rezultātā persona var turpināt lietot marihuānu vai kanabinoīdus, par spīti to kaitējumam veselībai, labsajūtai vai arī tam, ka tie pasliktina pacienta sociālo stāvokli.

Marihuānas atkarība galvenokārt pētīta “izklaides marihuānas” lietotājiem, kas parasti sāk narkotiskas vielas lietot pusaudža gados, kad smēķē arvien stiprākus marihuānas produktus ikdienā mēnešiem un gadiem. Deviņdesmito gadu sākumā ASV “izklaides marihuānas” lietotāju risks saslimt ar atkarību tika lēsts kā 9%, salīdzinot ar 32% nikotīnam, 23% heroīnam, 17% kokaīnam, 15% alkoholam un 11% stimulantiem. Diemžēl mūsdienās marihuāna selekcijas ceļā ir kļuvusi daudz piesātinātāka ar kanabinoīdiem, un atkarības riski ir kļuvuši daudz lielāki. Vienlaikus jāatzīst, ka narkotiku bizness ir radījis produktus, kas arī kokaīna un heroīna lietotāju risku saslimt ar narkomāniju ir ievērojami palielinājis.

Pētījumi liecina, ka marihuānas smēķēšana ir saistīta ar paaugstinātu hroniska bronhīta risku. Ilgstoša “izklaides marihuānas” lietošana rada atmiņas traucējumus, uzmanības deficītu, lēmumu pieņemšanas un plānošanas traucējumus, kā arī ar psiholoģiskus traucējumus, lai gan arī šajā jomā pētījumu ir salīdzinoši maz. Jaunākie epidemioloģisko pētījumi par kardiovaskulāriem gadījumiem liecina, ka marihuānas smēķēšana var provocēt miokarda infarktu un stenokardiju jaunākiem “izklaides marihuānas” lietotājiem (jādomā, iemesli ir līdzīgi kā tabakas smēķētājiem). Nav pietiekamu pētījumu par to, vai marihuānas smēķēšana palielina vēža risku, bet ir pierādījumi par smēķēšanas kā tādas (beznikotīna cigarešu) iespaidu uz vēždraudi. 

Ilgstošas medicīniski vai oficināli apstrādātas marihuānas lietošanas riskus nosaka vairāki faktori, piemēram, produkts un patēriņa veids, kas var būt atšķirīgs, lietojot kanabinoīdus medicīnā. Piemēram, pacients lietojot kanabinoīdus kapsulā vai izšķīdinātus eļļā, var izvairīties no smēķēšanas izraisītiem elpceļu riskiem.

Eiropas likumdošana kanabinoīdu izmantošanā medicīnā

Kanabinoīdu medicīnisko lietošanu nosaka starptautiskie narkotiku kontroles līgumi un Eiropas vispārēji izmantotā sistēma, kā izvērtēt un apstiprināt zāles. Saskaņā ar starptautiskajiem narkotiku kontroles līgumiem marihuāna ir ierobežota tikai zinātniskiem un medicīniskiem mērķiem. Līgumi prasa stingrāku regulējumu marihuānai nekā zālēm, kam nav starptautiskas kontroles. Piemēram, līgumi paģēr valdībām izveidot valsts aģentūru, kas kontrolētu marihuānas ražošanu un piegādi medicīniskai lietošanai. Šai aģentūrai jāziņo Starptautiskajai narkotiku kontroles institūcijai par medicīniskiem nolūkiem izlietotās marihuānas daudzumu un ārstēto pacientu skaitu.

Līgumi strikti nosaka, ka kanabinoīdu medicīnisku lietošanu uzrauga mediķi un ka šiem kanabinoīdu medikamentiem ir obligāta recepte. Kanabinoīdi lietojami tikai tad, ja ir pierādījumi par to medicīnas kvalitāti, drošumu un efektivitāti. Valsts līmenī marihuānas un citu kontrolētu līdzekļu kā zāļu lietošana medicīnā var ietvert arī zāļu izrakstītāju uzvedības uzraudzību, proti, jānodrošina, ka pacienti kanabinoīdus saturošas zāles lieto atbilstoši norādītajiem mērķiem un ka tie netiek novirzīti nemedicīniskai lietošanai, un ka pacienti to neizmanto ļaunprātīgi. Pasaules Veselības organizācijas Zāļu atkarības ekspertu komiteja ieteikusi kanabinoīdu preparātus uzskatīt par tīrākiem narkotiku kontekstā, un samazināt pakļautību starptautiskai narkotiku kontrolei, ja konkrētajām zālēm nav psihoaktīvas iedarbības un neviens neziņo par šo zāļu ļaunprātīgu izmantošanu vai atkarību. 

Eiropas zāļu regulējuma pamatā ir 50 zāļu pārvaldes institūcijas 31 Eiropas Ekonomikas zonas valstīs. Šī sistēma nodrošina, ka farmaceitiskie līdzekļi Eiropas Savienībā sargā sabiedrības veselību, kā arī nodrošina, ka ES pilsoņiem ir piekļuve augstas kvalitātes drošām un efektīvām zālēm. 

Atļaut lietot zāles Eiropas Savienībā ir iespējams trijos ceļos:

(i) centralizētas procedūras veidā, kad atbildību uzņemas Eiropas Zāļu aģentūra, kas sniedz vienotu ES mēroga atļauju zāļu tirdzniecībai;

(ii) decentralizētas procedūras veidā, kurā uzņēmumi var pieteikties uz vienlaicīgu atļauju zāles tirgot vairākās ES dalībvalstīs. Šo ceļu izmanto, ja zāles vēl nav apstiprinātas ES valstīs un tādējādi nepakļaujas centralizētai procedūrai;

(iii) savstarpējās atzīšanas ceļš, kurā uzņēmumi zālēm, kas ir reģistrētas vienā ES dalībvalstī, var pieteikt atļauju atzīšanai citās ES valstis. Visiem regulējošajiem procesiem uzņēmējam (ražotājam) ir jāuzrāda pierādījumi par zāļu kvalitāti, efektivitāti un drošumu, galvenokārt pamatojoties uz kontrolētā klīniskā medicīniskā pētījumā gūtiem pierādījumiem. Eiropas Komisija piešķir ES mēroga tirdzniecības atļaujas zālēm, attiecībā uz kurām ieguvumu un riska attiecība ir pozitīva, pamatojoties uz šiem novērtējumiem. Lēmumus par cenu noteikšanu un kompensāciju dalībvalstis veic, ņemot vērā savu veselības sistēmu.

Nabiksimols vairākās Eiropas Savienības valstīs saņēmis apstiprinājumu decentralizētas un savstarpējas atzīšanas izmantošanas procedūrai. Tirdzniecības atļaujas pieteikumā teikts, ka produkta aktīvā viela ir CBD. Šis produkts paredzēts lietošanai papildterapijā krampju ārstēšanai, kas saistīti ar Lenoksa–Gasto vai Dravē sindromu. 

Kādi reglamentējošie noteikumi ļauj lietot kanabinoīdus medicīnā valsts līmenī? Valsts regulējošās iestādes atļauj izmantot zāles, kuru pamatā ir Eiropas prasības attiecībā uz tirdzniecības atļaujām, ja ir pierādījumi, ka zāles var ražot nepieciešamajā līmenī, to kvalitāte un klīnisko pētījumu rezultāti liecina, ka zāles ir drošas un efektīvas, ja tās lieto pacientiem ar īpašiem medicīniskiem traucējumiem. Kvalitātes pierādījumus nodrošina īpašs ķīmisks vai bioloģisks novērtējums un labas ražošanas standartu izmantošana. Pierādījumus par drošumu un efektivitāti sniedz preklīnisks farmakoloģisks un toksikoloģisks pētījums, kā arī klīniski pētījumi. Tiem būtu jābūt nejaušinātiem kontrolētiem klīniskiem pētījumiem, kas salīdzina zāļu iedarbību ar placebo vai citu līdzīgas iedarbes medikamentu. Pēc tam, kad zāles licencējušas valsts iestādes, to drošumu uzrauga nacionālā farmakovigilances sistēma vai līdzvērtīga Eiropas līmenī, ja zāles ir saņēmušas izplatīšanas atļauju vairākās dalībvalstīs. Šis monitorings ļauj atklāt retas un nopietnas blakusparādības, ko nevar konstatēt relatīvi īsā laika posmā, kamēr tiek veikti klīniskie pētījumi.

Ir arī citas regulējošās pieejas, kas ļauj pagatavot marihuānas produktus vai kanabinoīdus saturošas zāles medicīniskai lietošanai bez formālas tirdzniecības atļaujas. Farmaceitiskās reglamentējošās sistēmas ļauj pacientiem piekļūt neapstiprinātām zālēm, atrodoties medicīniskā uzraudzībā. Šīs sistēmas parasti izmanto pacienti nopietnu slimību – vēža vai neirodeģeneratīvu slimību – gadījumā, ja slimība nav ārstējama vai nereaģē uz parasto terapiju. Tas ļauj nodrošināt agrīnāku piekļuvi zālēm, kas tiek klīniski pētītas vai kas tiek apstiprinātas lietošanai citās valstīs.  Saskaņā ar šīm sistēmām piekļuvei neapstiprinātām zālēm nepieciešama praktizējoša ārsta recepte un farmācijas regulatora apstiprinājums, ka pacients var iegūt un lietot konkrētās zāles.

Mēģinājumi uzskatīt marihuānas preparātus par tradicionālām augu izcelsmes zālēm nav pamatoti

Lielākajā daļā zāļu reglamentējošo sistēmu Eiropā ir atļauts izmantot augu izcelsmes zāles, un augu izcelsmes zāles vairumā gadījumu neatbilst tām pašām ļoti augstajām prasībām kā farmācijas medikamenti. Tradicionālo garšaugu un augu izcelsmes medikamentu ražotājiem zālēm ar vispāratzītiem lietošanas veidiem parasti nav jāsniedz pierādījumi klīnisko pētījumu veidā par to efektivitāti un drošumu. Tā vietā ražotājiem tiek prasīts uzrādīt produkta kvalitātes un konsekvences pierādījumus, lai nodrošinātu, ka patērētāji saņem standartizētas zāļu devas un ka medikaments ir brīvs no piesārņotājiem un viltojumiem. Augu izcelsmes zāles atšķiras no uztura bagātinātājiem, un tiem minimālās reglamentējošās pieejas pamatojums ir, ka augu izcelsmes zālēm ir tradicionāla vai vispāratzīta izmantošana, kā arī – nav ziņojumu par nopietnām blakusparādībām. Tradicionālajām augu izcelsmes zālēm, kā likums, trūkst pierādījumu terapeitiskām devām, lietošanas ilgumam un mijiedarbībai ar citām ķīmiski aktīvām vielām un medikamentiem. Vairums augu izcelsmes zāļu tiek lietotas, pievienojot tās kā blakuslīdzekļus farmaceitiski ražotām zālēm (nevis to vietā), un to mijiedarbība ar medikamentiem zināmos un nezināmos veidos var kaitēt pacientiem. 

Dažu pacientu vēlme izvēlēties medicīniskai lietošanai marihuānas preparātus farmaceitisko produktu vietā vai kombinācijā ar farmaceitiskiem produktiem piemīt līdzība tendencei lietot tradicionālos augu valsts zāļu medikamentus. Arī argumenti, ko cilvēki min šādā gadījumā, ir līdzīgi argumentiem, ko cilvēki min, lietojot tradicionālās augu izcelsmes zāles. Dažreiz priekšroka tiek dota dabiskiem marihuānas produktiem arī hipotētiskā efekta dēļ – sabiedriskajā domā nostiprināta atziņa, ka marihuānas preparātā kanabinoīdu un citu vielu kombinācijai ir lielāks medicīniskais efekts nekā no marihuānas vai sintētiski iegūtiem atsevišķiem kanabinoīdiem.

Eiropas Savienībā vairums augu izcelsmes zāļu ar vienkāršotu reģistrācijas procedūru ir bezrecepšu preparāti, bet marihuānas augu izcelsmes preparāti ir izplatāmi tikai ar recepti saskaņā ar Eiropas Parlamenta un Padomes 2001. gadā pieņemto zāļu direktīvu. Pamatojoties uz to, marihuānu būtu grūti reglamentēt kā tradicionālas augu izcelsmes zāles Eiropā. Marihuānas produkti un kanabinoīdi ir starptautiskā kontrolē esoša narkotika vai valsts tiesību aktos atzīta narkotika, kam nav pierādījumu medicīniskam lietojumam. Turklāt, regulējot marihuānas produktus kā ārstniecības augu izcelsmes zāles, neatrisināta paliktu kanabinoīdu un citu ķīmiski aktīvu vielu standartizēšana marihuānas augu sastāvdaļās, kā arī pierādījumu gūšana par to, ka marihuānas produkti nav inficēti ar sēnēm, pelējumiem, mikrobiem, kā arī ka tie nesatur smagos metālus un pesticīdus. Tieši pesticīdus marihuānas audzētāji izmanto proporcionāli daudz vairāk nekā citu kultūru audzēšanā, un vairums marihuānas preparātu, ko mājas kārtībā audzē pašu patēriņam, satur ievērojami pārsniegtu pesticīdu atliekvielu līmeni, kas apdraud cilvēka veselību.

Marihuānas izcelsmes produkti ar zemu THC saturu

Marihuānas produkti ar relatīvi zemu THC saturu zināmas iedzīvotāju daļas apziņā saistās ar veselību un labsajūtu. Tiem nav nekādas saistības ar medicīnu, un nav nekādu pierādījumu, lai tos lietotu kā medicīniskus līdzekļus. Pēdējo gadu laikā no marihuānas un marihuānas eļļas ir piedāvāti produkti atklātai pārdošanai veikalos vairākās ES valstīs, pamatojoties uz apgalvojumu, ka šo preparātu ir maz, ka tiem nav vai ir ļoti maz psihoaktīvas iedarbes. Turklāt parasti šie produkti satur mazāk par juridisko minimāli pieļaujamo THC līmeni un līdz ar to netiek kontrolēti saskaņā ar narkotiku likumiem.

Parasti šie produkti pretendē uz relatīvi augstu CBD, kas var atsevišķos gadījumos kontrolēt epilepsijas simptomus, taču arī par šo simptomu mazināšanu nav pietiekamu pierādījumu. Neviena cita medicīniska rakstura nepieciešamība lietot šos izstrādājumus nav atrasta un aprakstīta.

Ir apgāzti jebkādi apgalvojumi, ka šie produkti varētu tikt izmantoti slimību ārstēšanā vai simptomu mazināšanā un šos produktus varētu izmantot kā zāles saskaņā ar tiesību aktiem par zālēm. Tāpēc šo produktu tirdzniecība parasti satur nekonkrētus vārdus vai frāzes, piemēram, “veselībai un labsajūtai”, “uztura bagātinātājs neaizstāj pilnvērtīgu uzturu” u.c. Problēmas ir šo produktu kā pārtikas nekaitīgumā, gan atceroties blakusparādības, gan produktu piesārņojumu ar pesticīdiem un smagajiem metāliem.

Marihuānas un kanabinoīdu lietošanas regulēšana medicīniskiem mērķiem 

Marihuānas un kanabinoīdu regulēšana medicīniskiem mērķiem ir sarežģīts dažādu, bieži pretrunīgu pieeju apkopojums. Starptautiskā līmenī, proti, ANO narkotiku kontroles līgumos, marihuānas preparātu un kanabinoīdu medicīniskā lietošana ir ļoti ierobežota, nodrošinot pamatu reglamentējošajam regulējumam visās līgumu parakstītājās valstīs. ES līmenī Eiropas Zāļu aģentūra (EMA) ir atbildīga par zinātniskajam novērtējumiem, uzraudzību un drošību kanabinoīdu preparātu kā zāļu lietošanā, un tā koordinē Eiropas valstu pārvaldes iestādes. Kā jau minēts – ir trīs veidi, kā jebkuras zāles var saņemt starpvalstu tirdzniecības atļauju Eiropā. Pirmais ir centralizēta ES atļauja, bet abi pārējie – dažādā veidā iegūtas tirdzniecības atļaujas vairāk nekā vienā ES valstī. Līdz šim nav bijušas nevienas ES mēroga tirdzniecības atļaujas kanabinoīdus saturošām zālēm, lai gan, piemēram, nabiksimols ir saņēmis apstiprinājumu vairākās ES valstīs, izmantojot alternatīvas procedūras. Var atļaut arī reģistrēt zāles vienas valsts līmenī. Jauno zāļu reģistrēšanas regulējošās procedūras izvērtē klīniskās efektivitātes un drošības pierādījumus, bet kanabinoīdu saturošajiem produktiem pierādījumu bāze ir vāja vai tās nav vispār. Vajag atcerēties arī to, ka regulējošās iestādes valstīs veic arī pēcpārdošanas un blakusparādību uzraudzību. Kaut šīs farmācijas regulējošās sistēmas iekļauj arī shēmas, kas ārstiem ļauj izrakstīt neapstiprinātas zāles noteiktos apstākļos (un tieši tas ir process, ko lielā mērā publiskajā telpā dēvē par kanabinoīdu lietošanu medicīniskiem mērķiem), tā biežāk jāuzskata par līdzcietības palīdzību. Biežāk gan šīs programmas izmanto, lai nodrošinātu piekļuvi zālēm, kuru izmēģinājumi pašlaik notiek vai tiek izvērtēti pierādījumi.

Šā raksta mērķis nav analizēt pieejas, ko izmantojušas dažādas valstis, atļaujot atsevišķos gadījumos marihuānas preparātus vai kanabinoīdus. Tomēr ir mērķtiecīgi norādīt, ka Ziemeļamerika bija pirmais reģions, kur tika ieviesta marihuānas preparātu un kanabinoīdu lietošana medicīnā. Tas sākumā notika vairākos štatos Amerikas Savienotajās Valstīs, kas iesniedza pilsoņu iniciētus referendumus legalizēt marihuānas izmantošanu medicīnā 90. gadu vidū. 1999. gadā Kanādas tiesa pavēlēja federālajai valdībai izstrādāt valsts pieeju marihuānas medicīniskai izmantošanai.

ASV Pārtikas un zāļu pārvalde (FDA) apstiprinājusi dažus kanabinoīdus lietošanai medicīnā, izmantojot atsevišķu klīnisko pētījumu pierādījumus, ka kanabinoīdi ir droši un efektīvi lietošanai medicīnā. Dronabinols tika apstiprināts 1985. gadā ASV Pārtikas un zāļu pārvaldē kā pretvemšanas līdzeklis no vēža ar ķīmijterapiju ārstējamiem pacientiem. Nabilons apstiprināts 1992. gadā kā apetītes stimulators pacientiem ar AIDS. Neviens no šiem kanabinoīdiem netiek plaši izmantots Amerikas Savienotajās Valstīs. Vairāku iemeslu dēļ ASV farmācijas uzņēmumi pārtrauc jaunu kanabinoīdu izstrādi šajā gadu tūkstotī. Pirmkārt, ir dārgi attīstīt un testēt jaunas zāles, un ir grūti (pat prognostiski) atgūt šīs izmaksas par kanabinoīdiem. Hroniskas sāpes ir biežāk sastopamais simptoms, kura novēršanai tika meklētas iespējas lietot kanabinoīdus, bet klīniskajos pētījumos tika pierādīts, ka kanabinoīdiem piemīt ļoti pieticīgs pretsāpju efekts, turklāt tas ir īslaicīgs. Otrkārt, marihuānas statuss apgrūtinājis pētījumu veikšanu, īpaši attiecībā uz kanabinoīdu drošību un efektivitāti.

Tomēr 2018. gada jūnijā ASV Pārtikas un zāļu pārvaldē apstiprināts kanabidiola preparāts, kas izstrādāts Apvienotajā Karalistē, lai ārstētu 2 gadus vecus (un nedaudz vecākus) pacientus ar epilepsiju, ko izraisa Lenoksa-Gasto sindroms vai Dravē sindroms. Sindromi ir reti sastopami, un pāragri spriest, cik plaši šis produkts tiks izmantots.

Priekšlikumi legalizēt marihuānas izmantošanu medicīnā tautas balsojumos pilsoņu iniciētos referendumos ir savdabīga ASV demokrātijas forma, kas jau notikusi gandrīz pusē ASV štatu. Kalifornijā 1996. gadā referendumā marihuānas produktu medicīnisku lietošanu atbalstīja 56% balsojušo pilsoņu. Šī iniciatīva ļāva marihuānas medicīnisku izmantošanu plašam indikāciju kopumam, tostarp sliktas dūšas mazināšanai, svara zuduma apturēšanai, sāpju un muskuļu spazmu mazināšanai un jebkāda “nopietna medicīniska stāvokļa” ārstēšanai, attiecībā uz kuru marihuāna vai kanabinoīdi varētu būt nodrošinājuši medicīniskā stāvokļa uzlabošanos.

Pieejamības problēmas ASV pavalstis ir mainījušas savas definīcijas marihuānas medicīniskai lietošanai. Visierobežojošākie pavalsts noteikumi atļauj ar medicīniskas lietošanas nepieciešamības argumentāciju aizstāvēties pret kriminālvajāšanu, ja pacients ir arestēts par marihuānas lietošanu. Citi štati pieļauj medicīnā lietot tikai CBD saturošus marihuānas preparātus. Vēl citas pavalstis pieļauj marihuānas medicīnisku izmantošanu, kas jānosaka ārstam, bet ko pārdod mazumtirdzniecībā ikvienam, kam ir recepte. ASV vispārnacionālie likumi aizliedz jebkādu marihuānas lietošanu, ieskaitot medicīnu. Saskaņā ar ASV konstitūciju federālie likumi ņem virsroku pāri valsts likumiem, kad notiek abu konflikts

Arī ASV vairums ārstu apgalvo, ka bez labiem (vai vispār bez) pierādījumiem nevar izlemt, kam jānozīmē kanabinoīdi, kādās devās un cik ilgi. Ārsti ir nobažījušies, ka viņi būs juridiski atbildīgi par jebkāda veida kaitējumu, ar ko pacienti ir saskārušies vai saskarsies.

Marihuānas un kanabinoīdu medicīniskas lietošanas iespējamās neparedzētās sekas 

Pētījumiem par marihuānas produktu vai kanabinoīdu lietošanu bieži (vai lielākoties) ir pretrunīgi vai nepārliecinoši rezultāti. Līdz ar to nav viegli ilustrēt iespējamās neparedzamās (gan pozitīvās, gan negatīvās) sekas, kas varētu rasties, kā arī būtu jāņem vērā, lietojot marihuānas produktus vai kanabinoīdus medicīnā:

(i) jārēķinās, ka legāla kanabinoīdu lietošana medicīnā atstāj ietekmi uz “izklaides izmantošanu”. ASV dati liecina, ka marihuānas lietošana pieaugušajiem, kas vecāki par 21 gadu, ir palielinājusies laikā no 2004. līdz 2012. gadam pēc tam, kad likumdošanā atļauta marihuānas produktu medicīniskā lietošana;

(ii) pieaug marihuānas lietošana jauniešu vidū. Tiklīdz likumdošana padara marihuānas produktus vairāk pieejamus un parādās publisks viedoklis, ka marihuānas vai kanabinoīdu lietošana nav riskanta padarīšana, ievērojami pieaug šo produktu lietošana bērnu un jauniešu vidū;

(iii) problēmas rada nejaušas saindēšanās. Visur, kur marihuānas produkti pieejami brīvāk, pieaudzis gadījumu skaits, kad nejauši vai tīši saindējušies mazi bērni. Tas liek īpaši pievērst uzmanību – ja tiek kaut daļēji legalizēta marihuānas vai kanabinoīdu lietošana medicīniskiem mērķiem, svarīgi ir rūpēties par bērniem drošu iepakojumu, kā arī rūpīgi kontrolēt pārdošanas procesu, lai marihuānas produkti nenonāktu bērnu un jauniešu rokās. Tā kā ir pierādījumi par marihuānas negatīvu ietekmi uz smadzeņu un nervu sistēmas attīstību, jebkāda marihuānas produktu lietošana būtu pieļaujama pēc 21 gada vecuma sasniegšanas;

(iv) nopietna problēma ir bojāgājušie marihuānas produktu lietotāji, kas vadījuši mehāniskos transportlīdzekļus vai arī izraisījuši satiksmes negadījumus, kuros cietuši citi cilvēki. Ir iegūti visai pretrunīgi rezultāti par marihuānas preparātu un kanabinoīdu medicīnisku lietošanu ar marihuānas saistītu mehānisko transportlīdzekļu nāves gadījumos. Jebkurā gadījumā ASV pavalstīs, kur kanabinoīdu medicīniska lietošana ir atļauta, statistiski vairāk satiksmes negadījumos ar letāliem iznākumiem iesaistīti autovadītāji, kas lieto kanabinoīdus vai marihuānas produktus;

(v) tendence marihuānas preparātus aizstāt ar citām narkotiskām vielām. Opioīdu lietošanas un pārdozēšanas gadījumu skaits statistiski lielāks bija ASV pavalstīs ar likumdošanā atļautu marihuānas preparātu lietošanu medicīniskiem mērķiem.  

Savukārt atsevišķi pētījumi (taču bez statistiski ticamas analīzes) norāda, ka ASV pavalstīs ar likumdošanā atļautu marihuānas preparātu lietošanu medicīniskiem mērķiem ir mazāks pašnāvību skaits nekā pavalstīs ar stingrāku, kanabinoīdus ierobežojošu likumdošanu.

Secinājumi un ieteikumi kolēģiem:

(i) “zālītes smēķēšanai” ar medicīnu nav nekāda sakara. Toties tie, kas lieto marihuānu “izklaides nolūkos”, ir iniciatori un galvenie aktīvisti procesā, ko politikā sauc par kanabinoīdu legalizāciju medicīniskai lietošanai. Šo aktīvistu mērķis ir legāli smēķēt marihuānu, slēpjoties aiz medicīniskām indikācijām (trauksmes, depresijas, hroniskām sāpēm);

(ii) kanabinoīdu lietošana sāpju mazināšanai, spasticitātes mazināšanai, depresijas, trauksmes un citu simptomu mazināšanai ir iespējama, taču pašlaik mūsu rīcībā esošie pierādījumi liek domāt, ka tie nav konkurētspējīgi ar citiem medikamentiem. Kanabinoīdi lietojami atsevišķu simptomu mazināšanai kombinācijā ar citiem medikamentiem. Kanabinoīdi un marihuānas preparāti nekad un nekur nav izārstējuši nevienu slimību, kur nu vēl vēzi, kā to apgalvo marihuānas legalizācijas aktīvisti;

(iii) lai kanabinoīdus lietotu kā medikamentus, tiem jābūt reģistrētiem, jābūt skaidram sastāvam, devām, jābūt pārliecībai par drošību;

(iv) vislabākie panākumi, lietojot uz CBD balstītus produktus, ir ārstējot 2 gadus vecus (un nedaudz vecākus) pacientus ar epilepsiju, ko izraisa Lenoksa–Gasto vai Dravē sindroms. Galvenā problēma šī preparāta pētniecībā ir neiespējamība veikt klīniskus pētījumus ar zīdaiņiem un tekātņiem (bērni līdz 4 gadu vecumam);

(v) Latvijā atbilstoši Eiropas Savienības regulām atsevišķos gadījumos ir iespējams izrakstīt kanabinoīdus saturošus produktus. Ārsta risks sastapties ar negatīvu rezultātu un blakusparādībām ievērojami pārsniedz iespējamo ieguvumu, lietojot kanabinoīdus. Tā kā ārstu vidē allaž ir 5–15% ārstu, kas labprāt pēta un izmanto netradicionālas ārstniecības metodes, kanabinoīdu lietošanu (arī pētniecība, literatūras izpēte, pieredzes iegūšana ārzemēs) būtu jāatstāj viņiem, nevis katram ārstam reizi mūžā jāmēģina kanabinoīdi izsētās sklerozes vai hronisku sāpju gadījumā. Pasaules pieredze liecina, ka veiksmīgu, pastāvīgu rezultātu nav un nebūs. Tiesa, ES valstīs ar kanabinoīdiem labvēlīgāku likumdošanu novērota situācija, ka vairums ārstu nelabprāt izraksta marihuānas preparātus un kanabinoīdus, bet tas rada tirgus nišu ārstiem, kuri ir gatavi par maksu izrakstīt marihuānas preparātus;

(vi) Latvijā ir pietiekami plaša pieredze ar ķīmisko apreibināšanās vielu jeb spaisa epidēmiju. Katru dienu ar šiem apreibinošo un ķīmiski aktīvo vielu maisījumiem Latvijā saindējās vairāki desmiti bērnu un tika nogādāti Bērnu klīniskajā universitātes slimnīcā, Rīgas Austrumu klīniskās universitātes slimnīcas Toksikoloģijas centrā vai reģionālajās slimnīcās. Vismaz viens bērns vai jaunietis mēneša laikā gāja bojā no šo apreibinošo vielu lietošanas. Pēc tam, kad šo preparātu izplatīšana un lietošana tika kriminalizēta, kad izplatītāji tika apcietināti un tiesāti, spaisa epidēmija tika apstādināta un nāves gadījumi no saindēšanās ar šādiem it kā legāliem produktiem vairs nav novērota. Fakts, ka, pastāvot stingrai Latvijas nacionālajai narkotiku apkarošanas politikai, nav novērojama saindēšanās ar marihuānu, nav letāli autotransporta negadījumi marihuānas smēķēšanas dēļ un plašas atkarības no marihuānas, nenozīmē, ka tas viss nevarētu parādīties ļoti plaši, tiklīdz notiktu marihuānas dekriminalizācija;

(vii) neiztur kritiku viedoklis, ka marihuānas dekriminalizēšana (ne legalizēšana) novērstu jauniešu kontaktu ar kriminālajām aprindām, par argumentu izmantojot faktu, ka pamēģinājušo īpatsvars jauniešu populācijā ir liels. Pierādījumi liecina, ka ceļi veselībpratības pilnveidošanai drīzāk ir pozitīva skolas pieredze un pozitīva kultūra, kas aizkavē veselības risku uzvedības paradumu veidošanos, piemēram, ņirgāšanos, agrīnas un vardarbīgas seksuālas attiecības, smēķēšanu, alkohola un citu apreibinošo vielu lietošanu;

(viii) ceļu satiksmes negadījumu skaits Latvijā, t.sk. ar cietušajiem, kopš 2010. gada ir audzis. Nav noslēpums, ka daudzi satiksmes negadījumi notiek alkohola apreibumā. Marihuānas legalizēšana satur ievērojamu risku, ka satiksmes negadījumu skaits augs vēl vairāk.    

Autors: Pēteris Apinis, ārsts