Pēteris Apinis: Par transplantāciju Latvijā un pasaulē

Aptuveni sešdesmit gadu transplantācija ir reāla medicīnas manipulācija, kas pagarina konkrēta cilvēka dzīvi un uzlabo šīs dzīves kvalitāti, un tā ir kļuvusi par risinājumu smagas orgānu mazspējas novēršanai.

Transplantācijas vieta globālajā medicīnā aug un augs. Un arī Latvijā– par spīti naudas trūkumam medicīnā transplantācija attīstās un attīstīsies. Ja šobrīd Latvijā transplantē sirdi, aknas un nieres, tad visai drīz tiks transplantētas arī plaušas. Un transplantācijas attīstība pasaulē un Latvijā līdzi nes ētikas un finansējuma problēmas.

Skatoties transplantāciju globāli, transplantācijai regulāri izmanto nieres, sirdi, aknas, plaušas un aizkuņģa dziedzeri. Daudzus citus orgānus izmanto dažādās klīnikās dažādu problēmu pagaidu vai pastāvīgai risināšanai. Es te domāju ādas, zarnu, saišu, kaulu, radzenes transplantāciju. Globāli transplantācija iet tālāk, piemēram, ir pārstādīta seja.

Pagājušajā decembrī dzemdēja 32 gadus veca brazīliete ar Meijera- Rokitanska- Kustera-Hausera sindromu (šo sindromu bez citām pazīmēm raksturo arī dzemdes neesamība), kurai 2016. gadā bija pārstādīta 45 gadus vecas sievietes dzemde. Manuprāt, spekulācijas ir jezga ap ārstu Sergio Canavero, kurš Ķīnā gatavojas pārstādīt galvu dekapitētam ķermenim. Šā raksta autors pieder pie tās ārstu daļas, kas asins pārliešanu definē kā asins transplantāciju, jo vienlaikus tiek ievadīti vairāki simti mililitru vai pat vairāki litri dzīvu svešu šūnu, un to kopējais apjoms ir daudz lielāks nekā, piemēram, svešā niere.

Pēdējos gados orgānu transplantācija ir ievērojami progresējusi, uzlabojoties ķirurģiskām metodēm, orgānu saglabāšanai, kā arī modernajiem zāļlīdzekļiem un imunoloģijas attīstībai.

Transplantēt nozīmē viena cilvēka orgānu pārstādīt citam cilvēkam. Visbiežāk šo orgānu iegūst no miruša donora pēc tā smadzeņu nāves. Tiesa, mūsdienās zināmu daļu orgānu iegūst arī no mirušiem pacientiem pēc sirdsdarbības apstāšanās, kā arī ievērojams skaits orgānu nāk no dzīvu pacientu ziedojumiem.

Jo vairāk attīstās medicīna, jo vairāk kritiski slimiem pacientiem ar sirds, aknu, nieru mazspēju transplantācija spētu glābt dzīvību. Galvenais iemesls, kāpēc šie orgāni netiek pārstādīti, ir pārstādāmo orgānu trūkums. Orgānu donoru trūkumu nosaka daudzi faktori. Potenciālo donoru skaits, kas atbilst smadzeņu nāves diagnozes kritērijiem, ir daudz lielāks nekā orgānu transplantācijai izmantoto donoru skaits. Vienkāršoti–klīnikas reanimācijas nodaļā ir donors, kura orgāni būtu izmantojami transplantācijai  (glābtu citu dzīvību), bet dažādu iemeslu dēļ tas nenotiek– pacients nomirst un ar šiem orgāniem tiem aprakts smilšu kalniņā vai sadedzināts krematorijā.

Pie kam šī ir nevis Latvijas, nevis Eiropas, bet globāla problēma– donoru nepietiek, cilvēki nomirst savu transplantāciju nesagaidījuši. Ņemot vērā gan mirušo, gan dzīvo donoru transplantācijas, globāli uz katram pieciem potenciālajiem saņēmējiem ir tikai viens donors. Ja Latvijā rinda uz transplantāciju (piemēram, sirds, aknu, plaušu) nav tik gara kā vidēji Eiropā, tas nenozīmē, ka mums nav slimnieku, ko nevarētu glābt transplantācija. Šī rinda mums ir īsāka, jo mums valsts mērogā nav īstas transplantācijas politikas (un kur ņemt politiku, ja Veselības ministrijā nav neviena, kas kaut minimāli šos jautājumus tvertu).

Jautājums– kāpēc mēs varam tik maz iegūt transplantācijai derīgus orgānus, ietver sevī medicīnas ētikas, reliģijas un sabiedrības rīcības un pārliecības jomas. Lielā mērā tas rada nevēlēšanos pieļaut sava tuvinieka orgānu atdošanu transplantācijai. Iemesls nereti ir sabiedrības noskaņojumā, ko rada neskaidrība un tendenciozi viedokļi par šādiem ētikas jautājumiem:

• orgānu tirdzniecība,
• maksājumi par orgāniem,
• delikāts līdzsvars dzīvu ziedojumu starpā starp labumu saņēmējam un iespējamo kaitējumu donoram.

Neatkarīgi no tā, vai orgāns nāk no miruša vai dzīva donora, ētikas noteikumi, kas aptver visu orgānu transplantācijas procesu, ir sarežģīti un ir saistīti ar ētiskām un reliģiskām niansēm.

Latvijā pieņemts par transplantāciju runāt galvenokārt nieru transplantācijas sakarā, jo pārstādītas vairāk nekā 2000 nieres. Tai pašā laikā pārstādītas 27 sirdis un nepilns desmits aknu.

Nieru mazspējas slimnieki nav nolemti tūlītējai nāvei– viņi parasti saņem hemodialīzi vai peritoneālo dialīzi, un šīs metodes diezgan labi tiek galā ar organisma iztīrīšanu no šlagvielām un sāļiem. Tomēr, slimnieks ar pārstādītu nieri dzīvo ievērojami ilgāk un kvalitatīvāk nekā cilvēks, kam vairākas reizes nedēļā jāiet uz „mākslīgo nieri”, bez tam transplantācija ir ievērojami lētāka metode nekā šī bezgalīgā hemodialīze.

Transplantācijā ļoti būtisks faktors ir laiks. Smadzeņu nāves donora orgāns darbotiesspējīgs, tātad izmantojams transplantācijai, ir īsu brīdi pēc donora nāves. Brīdī, kad ir zināms donors un viņa ļoti dažādie imunoloģiskie faktori, dažādie bioķīmiskie rādītāji utt., sākas viena no sarežģītākajām medicīnas procedūrām. Šajā laikā paralēli tiek risinātas saņēmēja pacienta medicīniskās un sociālās problēmas– atbilstošais pacients tiek strauji nogādāts slimnīcā un gatavots operācijai, bet paralēli tiek ārstēts donors un risinātas juridiskas problēmas.

Šajā brīdī par būtiskāko orgānu transplantācijas jautājumu kļūst nāves un īpaši smadzeņu nāves definīcija. Nāves definīcija ir ļoti būtiska mirušo donoru transplantācijās. Iedomājieties pacientu, kam smadzenes nav apasiņotas, smadzenes ir mirušas, bet ventilācijas aparāts strādā, krūšu kurvis ritmiski cilājas, sirdsdarbība ir skatāma kardiogrammas formā uz monitora, arī spiedienu ķermenis spēj uzturēt, ķermenis ir silts, bet pacients patiesībā ir miris, jo ir iestājusies smadzeņu nāve. Un šajā brīdī piederīgajiem ir grūti piekrist atziņai, ka pacients ir miris, un viņa orgānus varētu ziedot kāda cita cilvēka dzīvības glābšanai. Vēl vairāk– atrodas ļaudis, kas sitācijā mēģina saskatīt transplantologu ļaunprātību.

Lai sarežģītu situāciju pilnībā, šajā brīdī iesaistās medicīnas sabiedrība, ētikas speciālisti un reliģijas pārstāvji. Mani Izraēlas draugi ir stāstījuši, ka imams gandrīz nekad nepiekrīt ebreju ārsta viedoklim par smadzeņu nāvi, bet rabīns– arābu ārstu slēdzienam.

Lai gan dažādām reliģijām var būt atšķirīga attieksme pret nāves definīciju, mūsdienās visas globālās reliģijas ir vienisprātis, ka smadzenes ir nāves definīcijas kritiskais orgāns, un smadzeņu nāve nozīmē nāvi. Visas reliģijas un lielākoties visi sabiedrības viedokļu līderi piekrīt smadzeņu nāves neatgriezeniskumam, taču pieprasa pamatotus pierādījumus, ka smadzenes ir neatgriezeniski mirušas. Un tad, ja medicīna šos pierādījumus ir sniegusi „zelta standartā” 24 stundu laikā ar dažādiem testiem, bieži vienģimene nepiekrīt medicīnas komandas uzstādītajai smadzeņu nāves diagnozei. Gluži kā citās Eiropas valstīs, arī Latvijā ir stingri kritēriji un smadzeņu nāve ir standartizēts medicīnisks, juridisks un ētisks jēdziens, ko pamato objektīvi diagnostiki testi. Nereti šo testu veikšana ir tik ilglaicīga, ka tā noved pie pacienta orgānu zuduma, jo sākusies vairāku orgānu mazspēja. Mūsdienu medicīna ļauj iegūt donoru orgānus ne tikai no jauniem, bet arī veciem pacientiem, pie kam parasti transplantācijai tiek izvēlēti pacienti plus/mīnus desmit gadu robežās. Tā nu septiņdesmitgadīga sirds netiks transplantēta divdesmitgadīgam pacientam un otrādi.

Latvijā ir iespējams pie notāra piekrist savu orgānu izmantošanai pēc nāves, bet šo iespēju ir izmantojuši ļoti maz cilvēku. Arī šo rindu autors, kam nudien nebūtu nekādu pretenziju pret to, ka kādu no viņa orgāniem izmantotu transplantācijai, ja nu apstākļu sakritības dēļ viņš nonāktu smadzeņu nāves stāvoklī. Tomēr katram būtu šī atziņa– atļaut lietot savus orgānus pēc nāves, kādreiz jāpasaka saviem tuviniekiem. Patiesībā– kritiskais faktors donoru orgānu iegūšanai ir mūsu sabiedrības iekšējā tendence ziedot/neziedot orgānus. Vēl nedaudz par dzīvajiem donoriem. Dzīvo donoru ziedotie orgāni tiek plaši izmantoti visā pasaulē, un to skaits pastāvīgi pieaug. Pasaulē katru gadu tiek veiktas 27 000 dzīvu donoru nieru (donors ziedo vienu no savām divām nierēm) un 2 000 dzīvu donoru aknu (tiek pārstādīta daļa donora aknas) transplantācijas. Vēl tiek veiktas daļējas plaušu transplantācijas no dzīviem donoriem.

Ētikas problēmas un noteikumi par orgānu ziedošanu no dzīviem donoriem ir stipri atšķirīgas no mirušo donoru problēmām un noteikumiem. Galvenais ētikas princips dzīvu donoru ziedojumu gadījumā ir nodarīt donoram nelielu vai minimālu kaitējumu. Visplašāk pasaulē atzīts un sabiedrībā novērtēts ir orgānu ziedojums starp ģimenes locekļiem. Mēdz būt arī cēli, altruistiski ziedojumi– šādā gadījumā motivācija ir tīra un nav finansiālas intereses.

Globālais ētikas standarts (Latvijā arī likums) nosaka, ka nav pieļaujams orgāna ziedojums pret maksājumu.

Orgānu tirdzniecība ir bijusi un joprojām ir liela problēma pasaulē, tomēr sabiedrība visā pasaulē ir stingri nostājusies pret orgānu tirdzniecību un ar dažādiem starptautiskiem pasākumiem tiek novērsta orgānu tirdzniecība. 2008. gadā pieņemtā Stambulas deklarācija aizliedz orgānu tirdzniecību transplantācijai. Eiropas savienībā orgānu tirdzniecība un nelegāla transplantācija ir neiespējama. Diemžēl literatūrā ir pietiekami daudz informācijas, ka šāda darbība– donora nieres izņemšana par samaksu un iestādīšana recipientam notiek atsevišķās Āzijas un Ziemeļāfrikas valstīs, par to liecina „medicīniskais tūrisms” šo valstu virzienā. Vēl dažus gadus atpakaļ medicīniskais tūrisms bija arī Ķīnas virzienā, kur tika transplantēti uz nāvi nosodīto cietumnieku orgāni, bet šobrīd, ja arī šo cietumnieku orgānu transplantācija notiek, tad pašas Ķīnas recipientiem.

Problēma ar transplantāciju ir tāda, ka pacientam, kam pārstādīts orgāns, visu atlikušo mūžu jālieto zāļlīdzekļi, kas novērš orgāna atgrūšanu. Un šos preparātus izraksta, novērošanu veic, orgānu sargā ārsti. Un nav iespējams, ka kāds pacients pēkšņi uzrakstos ar Pakistānā vai Ēģiptē transplantētu nieri un pieprasītu valsts apmaksātus medikamentus. Līdz šim Latvijā nekas tāds nav manīts.

Transplantācija Latvijā ir medicīnisks, finansiāls, organizatorisks un ētikas dabas jautājums. Savā TV24RĪGA raidījumā „Dr.Apinis” par šo jautājumu runāju ar profesoru, Sirds ķirurģijas centra vadītāju Pēteri Stradiņu, profesori, nefroloģi Ievu Ziediņu, P. Stradiņa klīniskās universitātes slimnīcas ķirurģijas virsārstu Jāni Vilmani un Austrumu klīniskās universitātes slimnīcas Intensīvās terapijas klīnikas vadītāju Dainu Rožkalni. Noskatieties raidījuma atkārtojumu sestdien, plkst. 22.30. Ieklausieties jomas speciālistu viedoklī. Ja jūs saklausīsiet un pieņemsiet mūsu medicīnas līderu zināšanas un viedokli, tad mēs varbūt varēsim mainīt sapratni arī Veselības ministrijā, Saeimas Sociālo un darblietu komisijā un sabiedrībā kopumā.

Autors: Pēteris Apinis